Praktika ez-arrazionaleko arau bidezko arau-hausteen arauetan debekatuta dago
Mundu juridikoan, salbuespena esan nahi du bi alderdien arteko kontratua ez dela nahastu, kontratuaren bi alderdiak kontratuan edo transakzioan egin aurretik.
Erreskatea aseguruen konpainiak atzeraeraginezko osasun asegurua ordaintzen duenean erabiltzen den terminoa da. Bakarrik Lege Orokorraren Legearen arabera legearen arabera egin ahal izango dute gaixoari iruzurra egin badute edo gaixo batek delitu egin badu nahitaez osasun-aseguruen planean debekatuta dagoena.
Beste kasu batzuetan, aseguratzaileak ezeztatu egin behar du.
Ebazpenean, estaldura politikaren hasieratik kenduko da, gaixoaren erantzukizuna bere gastuengatik ordainduz. Oro har, prima horien zenbatekoa itzuliko zaie.
Estaldura ez-erreserbatzea ACAren hornidura
Arrazoiak debekatuta daude (iruzurrak eta helegiteak nahigabeko faltsutzeak izan ezik), Arrazoizko Arretarako Legearen arabera 45 CFR 147.128 erregulazio federalaren arabera: Erreskateei buruzko arauak. 2010eko irailaren 23tik aurrera hasten den planeko urteetan izan zen eragina.
Praktikan, estaldura emateko baldintza izan arren , Auzitegiak Legearen arabera baldintza aurrekoak badira, aseguruen konpainien pizgarri gehienak kobratzen dituzten pazienteentzako erreskripzio politikak burutzea ekiditen du. Kontuan izanik zerbitzu-baldintza baino lehenago aurrez existitzen den baldintza hori estaltzeko eta estaldura ukatzeko edo kuota askoz ere handiagoa kobratzeko gaitasuna izan litekeela, orain ezin dute hori egin.
Aurretik, gaixoek gezurrezko pizgarri bat izan zuten eta ez zuten baldintza medikoak ezagutarazi, eta aseguruen konpainiak pizgarriak izan zitzaizkion kontu handiz tratatzeko ez diren eta iruzurrezko deiak egiteko.
Aseguru-konpainiek oraindik beste inolako nahigabeko misrepresentations salbuetsi ahal izango dute, hala nola, dibortzio bat eta lehengo ezkontidea, planaren azpian onurak jasotzen ez dituztenak.
Aseguratzaileak asmoa asmatu behar du.
Ebazpenen gehiegikeria ACAra baino lehen
Osasungintza osasun arretarako erreformaren garapenean eztabaidatu ohi ziren, eta argi eta garbi azaldu ziren praktika asko. Osasun-aseguruen kasuan, kostuak edukitzeko ahaleginetan, aseguratutako gaixoaren estaldura jaregiteko erabakia hartuko luke.
Pazienteak gaixotu ondoren, aseguratzaileak arreta handiz aztertuko du bere estaldura jatorrizko eskaera, aurkikuntza (zeintzuk diren) desadostasun bat izan dezan, eta, ondoren, aseguratutako gaixoari eskatuko dio bere eskaera. Horrek aseguratzaileak baimena eman zion erreklamazioa uzteko. Aseguratzaile batzuek softwarea garatu zuten iruzurraren aurkako iruzurraren aurkako ikerketa automatikoak garatu zituzten gaixoei diagnostikoa egin zitzaien kostu handia bihurtu zedin.
Aplikazioetan gezurtatu ez diren pazienteentzat garatutako arazoak, eta aseguratzaileak ez zituela desadostasunak aurkitu. Esate baterako, Texas-en kasuan, emakumezkoen estalduratik jaitsi zen bularreko minbizia garatu ondoren. Aseguratzaileak bere estaldura bertan behera utzi du, aknearen dermatologoari bisita egin ezin zitzaion erreklamatzeko, eta horrek ez zuen zerikusirik.
Pazienteak aldi baterako ordaindutako pazienteentzat garatutako beste arazo batzuk izan ziren, baina gero estaldura jaitsi egin zuten gaixoa lortu ondoren.
Aseguratzaileak ez zuen molestatu politika berrikusi ondoren sistemaren ordainketa egin arte. Dirua biltzen zuten, baina orduan ez zitzaizkien agindutako zerbitzuak eskainiko. "Gaizki erortzen zarenean" praktika hau orain merkantzien zainketa-araubidearen gabeziaren klausularen menpe dago.
Denbora esango du abusu horien jarraipena egingo dela eta legeria gehiago behar den ala ez praktika amaitzeko.