Aseguratzaileek kostu aurrezteko neurri gisa sartutako sareak sartu dituzte
Gurekin gehienak osasun aseguru planek hornitzaile sareak dituzten ideiarekin erabiltzen dute. Aseguru-operadoreek kontratuak negoziatzen dituzte medikuei eta ospitaleekin hornitzaile sare bat sortzeko eta gidariek, oro har, sare hornitzaileen laguntza jaso behar dute (Medicaid eta Medicare bezalako plan publikoak ere parte hartzen dute hornitzaileek; gehienek Medicare-rekin parte hartzen dute, Medicaid askok onartzen dute, mediku gehienek Medicaid hartzen dute).
PPOk, oro har, gaixoek sareko hornitzaileak ikusteko baimena ematen diete, baina sakelakoaren gehieneko gehienezko sarea sarean zaintzerakoan ezarritako mugak baino handiagoa izan daiteke. PPOk normalean bikoiztu egiten du poltsikoan gehienez sarearen bidez jasotako zaintzagatik, baina PPOk ohikoagoa izaten du sareak kanpotik zaintzearen gehieneko mugikortasun maximoak izatea (hau da, sarean sartzen bazara , kostu motaren arabera ordaindu behar duzun zenbatekoa ez da izango).
HMO eta EPOk, oro har, pazienteek sareko hornitzaileek erabiltzea eskatzen dute eta ez dute sarean arretaz estaltzen, larrialdirik ez badago.
Tiered sareak
Tiered sareek arreta nazionala lortu zuten 2015eko udazkenean, Horizon Blue Cross Blue Shield-ek New Jersey-n osatutako Omnia planak banatu zituenean. Illinoisen, Lincoln Osasunaren Lurrak (ACAk sortutako CO-OP) sareak ere erabiltzen ditu, eta beste arlo askotan banako eta taldeko merkatuetan daude eskuragarri.
Funtsean, sare mailak baimendutako osasun-eramaileek sare orokorra nahiko handia izaten jarraitzen dute, eta kide gehienek sare askoz ere txikiagoan mugatzen duten bitartean aukera ematen dute.
Tiered sare batekin, kideek beheko poltsikoan ordaindutako gastuak ordaintzen dituzte goi mailako sarearen hornitzaile bat ikusten dutenean.
Doako hornitzaileak sarearen beheko sarera begira daude, baina ordainketa gehiago ordainduko dute poltsikoan.
ACAren mugikorraren kostu mugak oraindik ere aplikatzen dira pazienteak sarean dagoen hornitzaile bat aukeratzen badu baina ez goiko mailan. Hornitzaile planaren sarean dagoen bitartean, urteko ekitaldian ezinbesteko osasun prestazioak jasotzen dituzten pazienteek ez dute gaindituko ACAk ezarritako muga (2016rako, 6.850 $ pertsona bakarrarentzat eta $ 13,700 familia batentzat, 2017rako , 7.150 $ pertsona bakar bat eta $ 14.300 familia bateraino igo zen ).
Eta planak sare-hornitzaileen goiko mailan lortutako zerbitzuak (poltsikoan gehienezko poltsikoko gehienezkoa) inposatu dezake (Horizon Blue Cross Blue Shield-en adibide bat da New Jersey-n, pazienteek tier bat edo tier bi hornitzaile erabiltzen dituzte. Urteko poltsikoan gehienezkoa oraindik ere berdina da).
Baina goi-mailako hornitzaileak aukeratzen dituzten pazienteek gutxiago ordaintzen dute poltsikoan, ordea, arreta jasotzen duten bakoitzean (adibidez, $ 15 kopia bat $ 30 medikuarengana edo doktore bat ikusteko copay bat behintzat deduktibitatea eta aseguruen ordainketa edo kengarriak ez diren $ 2.500 kengarriak izan ezik). Urtean zehar planaren urteko poltsikoan gehienez betetzen ez diren pazienteentzat, medikuek eta ospitaleek sarearen goiko mailan pizgarri handia izaten dute.
Tiered sareak ez dira berriak
Tiered sareak ez dira berriak - ACA baino lehenago eta osasun-plan estrategikoetako bat izan da kostu gorakorretan aurre egiteko. Horizon BCBS-ren Omnia planean New Jersey-n% 15 gutxi gorabehera horizonte konparagarrien planek baino gutxiago garatzen dute 2015ean, tiered sare bat ez erabiltzea. Ez da harritzekoa, sare planifikatutako planen beheko beherakadak kontsumitzaile eta enpresaburuen erakargarriak dira.
Tiers zehaztea
Osasun aseguratzaileek hainbat metriko erabil ditzakete medikuek eta ospitaleek zein mailatan banatzen duten zehazteko. Oro har, kalitatearen eta kostuen eraginkortasunaren balorazioak erabiltzen dira, nahiz eta goi-mailako hornitzaileak osasun aseguratzaileen beheko itzulkinen tasak onartu, merkataritzan, ziurrenik gaixoaren bolumena handiagoak jasoko dituztela.
Baina polemika izan daiteke metodo eramaileek medikuek eta ospitaleek preziatua den goi mailan amaituko duten zehazteko. New Jersey-n, legegileek parte hartu dute, eta hainbat legeriarentzako sarea banatu eta gardentasunari aurre egin diezaiokete hornitzaileei. Estatistikako ospitaleetako erdiek bi maila (hau da, hobespen ezberdina) amaitu zuten, Horizon BCBSren Omnia sarearen diseinuan, eta zoritxarrez ulertzen dute.
Lege arduradunek eta kontsumitzaileen defendatzaileek halabeharrez arduratu beharko lirateke ospitaleek ez dutela nahiago mailan gaixotasun bolumena murriztuko duten finantza-galerak (pazienteek ospitale tier bat aukeratuko dute, poltsikoan beherako gastu txikiagoak aprobetxatu ahal izateko) Horrek esan nahi du, halaber, tier 2 ospitaleetatik gertu bizi diren kontsumitzaileak minberatzen dituztela, batez ere ospitaleko ospitaleetako "segurtasun-sare" ospitaleetan, batez ere errenta baxuko eta ez-aseguruen bolumen handia ikusten dutenean.