Osasun elektronikoko erregistroa (EGE) osasun-arduradunek gaixoaren arreta modu eraginkorrean kudeatzeko aukera ematen die gaixoaren erregistroen dokumentazioa, biltegiratzea, erabilera eta partekatzea. Osasun elektronikoko erregistroaren gorakadaren aurretik, medikuek SOAP formatua erabiltzen zuten dokumentazio modu zehatz moduan.
1 -
Osasun elektronikoaren erregistroaMedikuntza-erregistro bat gaixoaren historia mediko eta zaintzeko dokumentazio sistematikoa da. Pazientearen informazio sanitario babestua (PHI), informazio identifikazioa, osasun historia, azterketa medikoa eta fakturazioaren informazioa barne hartzen ditu. Mediku erregistro tipikoa honako hau da:
- Gaixoaren demografia
- Finantza informazioa
- Onarpena eta baimena
- Tratamenduaren historia
- Aurrerapen oharrak
- Medikuaren aginduak eta errezetak
- Kontsulta
- Lab txostenak
- Radiologia txostenak
- Erizaintzako oharrak
- Medikazioen zerrenda
- HIPAA Pribatutasun Praktiken Oharra
SOAP formatuan erabiltzen den errekurtso medikoaren zatiak Progress notas atala da. SOAP Subjektiboa, Helburua, Ebaluazioa, Plana. SOAP formatua osasun erregistro elektronikora ere erabil daiteke erregistro mediko tradizionalekin erabiltzen den bezalaxe.
2 -
S subjektiboa daS subjektiboa da
Gaixoaren ideiak eta sentimenduak jasotzen dituzten subjektu subjektiboak bere osasunaren edo tratamendu planaren egoera nola ikusten duten azaltzen du. Informazio hau behar bezala dokumentatuta dago pazienteen tratamendu planen edo gaixotasunen inguruko galderei erantzunez.
Informazio subjektiboa honako hau da:
- Iraganeko historia medikoa
- Gaur egungo gaixotasunaren historia
- Sintomak berrikustea
- Gizarte historia
- Familia historia
3 -
O helburua daO helburua da
Gaixoaren bizi-seinaleei, azterketa fisikoaren osagai guztiei eta laborategiko, X-izpien eta pazientearen bisita zehar egindako beste proba batzuen emaitzak.
Informazio objektiboa honako hau da:
- Tenperatura, odol-presioa, pultsua eta arnasketa
- Irudi orokorra
- Barneko organoak, bukaerak eta muskuloeskeletiko baldintza
- Baldintza neurologikoak eta psikiatrikoak
- Espezialitatean oinarritutako beste informazio batzuk
4 -
Ebaluazio A dagoEbaluazio A dago
Ebaluazio-oharrak gaixoaren osasun egoera, bizimodua edo diagnostikoa lortzen duen informazio subjektiboa eta objektiboa sendotu. Ebaluazioa gaixoaren aurrerapenaren ikuspegi orokorra biltzen du klinikaren ikuspegitik egindako azken bisita.
Ebaluazioari buruzko informazioa sartzen da:
- Sintoma nagusiak eta diagnostikoa
- Gaixoaren aurrerapena
- Diagnostiko diferentziala
- Aurkeztutako gaixoaren eta egoeraren oinarrizko deskribapena
5 -
P planarentzat dagoP planarentzat dago
Ebaluazio-ohar baten ondorioz ekintza-mailari buruzko oharrak planifikatzea. Planaren oharrak medikuak planifikatu edo pazienteak pazienteak tratatzeko edo haien kezkak zuzentzeko egin nahi duen guztia eman behar du. Horrek medikuaren eskabideak agiriak biltzen ditu gaixoari emandako zerbitzu ugarietarako.
Planaren informazioa honako hau da:
- Lab probak
- Erradiologia zerbitzuak
- Prozedurak
- Erreferentzia informazioa
- Errezetak edo OTC botikak
- Gaixoaren hezkuntza
- Beste proba batzuk
6 -
SOAP medikuaren erroreak saihestekoArrazoi ugari daude mediku-akatsak mediku bulegoan. Praktika gehienek sistema bat dute edo akatsak saihesteko sistema bat izan beharko lukete baina komunikazio eskasa 1 zenbakia da, mediku-akatsak gertatzen direnean sistema bat dago. Mediku-bulegoetako langileek, erizainek eta medikuei esker, dokumentazioaren garrantzia ulertu behar da gaixoaren gertakariak komunikatzeko modurik onena dela.
Dokumentazioa, sintomak, diagnostikoak, arreta, tratamenduak eta botikak ez ezik, osasun eta segurtasunari buruzko arazo eta arriskuak ere badira, mediku-akatsak saihesteko. Gogoratu aldez aurretik akatsak dokumentatu eta baita gaixoaren kezkak ere. Akats guztiak ez dira saihestuko, baina informazioa zehatz-mehatz dokumentatuta dagoenean, osasun-profesionalek akatsak identifikatu eta zuzendu ahal izango dituzte gertaera mediku kaltegarri baten aurrean.
Pazienteen erregistro eta komunikazio akats ezezagun edo zehaztugabeak ondorio larriak izan ditzakete mediku-bulegoak eta gaixoei. Ez da komunikatu gabeko informazio ezinbestekoa emaitza negargarriak izan ditzake. Nahaspila batzuk ezinbestekoak badira ere, komunikazio eraginkorra pazienteentzako emaitza hobeak eta mediku bulegoko arrakasta orokorra izan liteke.