Erreklamazio zehatza hainbat osagairen menpe dago. Urteko kodifikazio aldaketak eguneratuta egoteko, kodeketa arauaren jarraibideak jarraituz eta pazienteen erregistro zehatza mantenduz, erreklamazio medikoak zehatzak direla ziurtatzeko modu errazak dira.
Medicare erreklamazioak kodetzeak baldintza multzo bakarrak ditu, hornitzaileek kodifikazioa ukatzeko edo ordainketa okerrak saihesteko erreferentziak izan ditzaten.
Kodeketa-eskakizunen multzo hau NCCI edo CCI gidalerroentzako Medicare zerbitzuetarako deitzen zaio.
National Coding Correct Initiative (NCCI) Medicare eta Medicaid Zerbitzuen (CMS) Zentroak garatu zen, Medicare ordainketak desegokiak eragozteko kodifikazioaren akatsengatik.
Hiru modutan NCCI aldaketak daude:
- Prozedura-to-procedure edits
- Aldaketa mediko txarrak
- Add-on kodea editatzen
CMSren arabera, NCCI kodeen politikak erabaki eta kodifikazio politiken artean konbinatuta oinarritzen dira:
- The American Medical Association (AMA) egungo Prozedurazko Terminologia (CPT) eskuliburua
- Tokiko eta nazional Medicare politikak
- Elkarte nazionalen jarraibideak
- Praktika mediko estandarrak
- Uneko kodifikazio praktikak
CMS webguneak hornitzaileentzako baliabide ugari eskaintzen ditu erreklamazio medikoak modu zehatz eta koherentean kodetzeko.
- Coding National Initiative Policy for Medicare Services eskuliburua
- NCCI-k praktikatzaileen erreklamazioetarako erabiltzen ditu
- NCCI-k kanpoko ospitaleko erreklamazioetarako erabiltzen du kanpoko pazienteen erreklamazioetan (OCE)
- NCCI Ohizko galderak (FAQ)
- MUE ikuspegi orokorra
- MUE Ohizko galderak (FAQ)
- HCPCS / CPT kodeak argitaratutako MUE balioak Practitioner / DME hornitzaile MUE taulan
- HCPCS / CPT kodeak argitaratutako MUE balioak Ospitaleez kanpoko zerbitzuetan MUE taulan
- HCPCS / CPT kodeak argitaratutako MUE balioak ekipamendu mediko iraunkorrean (DME) hornitzaileen zerbitzuak MUE taulan
- Aldaketak hiruhileko bertsio eguneratzearen eguneratzeak aldaketak eta MUEs argitaratu ditu
- Medicare Learning Network Argitalpena: "Medicare Erreklamazio Azterketa Programak: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT eta Berreskuratzea Ikuskaritza Programa"
- Medicare Learning Network Argitalpena: "Nola erabili National Correct Coding Initiative (NCCI) Tresnak"
NCCI: prozedura-to-procedure edits
NCCI prozedura-prozedura aldatzeko, CPT eta HCPCS prozedurako kodeei aplikatzen zaie.
CPT kodeak Kodea Prozedura Arruntenak dira eta 1966an American Medical Association-en marka erregistratu ziren. Bost karaktere kode alfanumerikoak dira, metodo estandarizatuak, medikuntza, kirurgia eta diagnostiko zerbitzuak deskribatzen dituztenak.
HCPCS edo Osasun Prozedura Orokorreko Coding Sistemak I eta II mailak. I Mailako CPT kodeak osatzen dute, eta II. Mailako II. Mailako kodeak alfazenbakarrak dira, CPT kodeak sartzen ez diren produktuak, hornidurak eta zerbitzuak identifikatzeko erabiltzen direnak.
NCCI-ren prozedura-prozedura aldatzen du erreklamazioan fakturatzen ez diren zerbitzuen txostenak eta ordainketak saihesteko. NCCI aldaketak CMS webgunean emandako lau tauletan aurki daitezke.
Taula horiek ospitaleetako eta medikuei erreferentzia egiten zaie, erreklamazio bereko ezin diren kate multzoak identifikatzeko edo elkarrekiko elkarrengandik bereizten dituztenak. Erreklamazioak bi kodeak baditu, badira bi aukerak:
- Kodea zutabearen 1. taulan edo 2. zutabean zerrendatuta dagoen ala ez kontuan hartuta, zutabearen 2 kodea ukatuko du. Adibidez: hornitzaile batek ez luke aldebakarreko diagnostiko-mammogram bat jakinarazi behar bi aldeko diagnostiko-mammogram batekin. Bat-bateko diagnostiko-mammograma ezingo da ordainketa egin.
- Taula adierazten duen modifikatzaile klinikoki egokia dela eta aldatzailea erabiltzen bada, bi zutabeak aukeratuko dira. Adibidea: Erabili 59 modifikatzailea bigarren, osagarri edo txikiagoen prozedurarekin, zutabe 1 edo zutabean zerrendatuta dagoen bezala, dagokion moduan.
NCCI: Edizio mediko txarrak
NCCIk ez du ediktu nahitaezko aldaketak (MUE) CPT eta HCPCS kodeak ere aplikatzen.
Prozedura-prozedura aldatzen den bitartean prozedurak ordaintzeko prozedurak saihesten ez badituzte mediku-erreklamazio batean elkarrekin komunikatzeko, MUEk unitate kopuru desegokien ordainketa saihesten du prozedura bakarrean.
Zenbait prozedurak unitate berekoak dira, Medicare gaixoaren (onuradun) berberak izan behar du hornitzaile beraren zerbitzu-egun berean. Esate baterako, bakterizazio kode bat behin bakarrik erreklamatu edo ukatu egingo litzateke.
Hala eta guztiz ere, medikuek eta ospitaleek CPT eta HCPCS kodeetarako gehienezko unitate kopurua baimentzen duten bitartean, betetze-jarraibideak ere bete behar dituzte.
- Saihestu bereizketarako prozedurak. Zenbait zerbitzu barne hartzen dira. Unbundling prozedurak banan-banan kobratzen dira normalean. Esate baterako, hornitzaile bi faktore unilateraleko mammograms fakturak, fakturazioa 1 bilateral emanaldia mammogram beharrean.
- Saihestu kodeketa prozedurak. Zerbitzu-maila edo prozedura-maila okerrago bat jasotzen edo jasotzen duen itzultze-tasa handiagoa jasotzen dutenak ez dira kontuan hartzen. Upcoding ere gertatzen da zerbitzu bat burutzen ez denean Medicare-k estaltzen duen baina hornitzaileak bere zerbitzurako estalitako zerbitzua fakturatzen du.
NCCI: Add-On Code Edits
NCCI-ren kode gehigarrien aldaketak CPT primarioaren eta HCPCS kodeen zati gisa hartzen diren gehigarrien kodeak ordaintzea ekiditen dute.
Prozedura primarioan sartzen diren gehigarri kodeak ez dira bereizita erreportajarriak eta, beraz, ez dira ordaintzeko eskubidea. Hala ere, ordainpeko eskubidea duten lehen prozedura osagarria duten gehigarri kodeak daude.
CPT eskuliburuak identifikatzen ditu eta gehigarrien kode gehienentzako jarraibide zehatzak ditu. Lehen mailako kode espezifiko bat duten prozedurekin, gehigarri kodea ez da kode osagarri gisa jakinarazi behar.