Osasun-aseguruen ukapena zure osasun aseguru-etxeak zerbait ordaindu ezean gertatzen da.
Baieztapen ukapen gisa ere ezagutzen dena, zure aseguratzaileak tratamendua, proba edo prozedura ordaintzera uztea uko egin eta gero, aldez aurreko baimena eskatu behar duzu osasun-laguntza jaso aurretik.
Zergatik Osasun Aseguruen Aleak Ezezkoak
Literalki ehunka arrazoi daude osasun planak osasun zerbitzuetarako ordainketak ukatu ditzakeela.
Arrazoi batzuk sinpleak eta nahiko erraz konpontzen dira, batzuk zailagoak dira.
Osasun aseguruen ukapena arrazoi ohikoenak honakoak dira:
- Paper-nahasketak. Adibidez, zure medikuaren bulegoak John Q. Publicarentzako erreklamazioa aurkeztu du, baina zure aseguratzaileak John O. Public gisa zerrendatu du.
- Aseguratzaileak uste du eskatutako zerbitzua medikoki ez dela beharrezkoa . Horretarako bi arrazoi daude:
- Benetan ez duzu eskatutako zerbitzua behar.
- Zerbitzua behar duzu, baina ez duzu zure osasun aseguratzaile konbentzitu. Beharbada eskatutako zerbitzua behar duen zergatik buruzko informazio gehiago eman behar duzu.
- Aseguratzaileak nahiago du beste aukera bat, normalean garestiagoak direnak. Kasu honetan, eskatutako zerbitzua hainbat aldiz onartua izango da aukera gutxien egiten saiatzen bazara eta ez du funtzionatzen.
- Eskatutako zerbitzua ez da estalitako prestazioa. Hau ohikoa da kirurgia kosmetikoa edo FDAk ez duten tratamenduak bezalakoak.
- Zure osasun planak ez du zerbitzu hori onartuko osasun-hornitzaile jakin batek emandako zerbitzua baina hornitzailea beste hornitzaile bat onartuko du. Kasu honetan, zerbitzu bat onartu ahal izango da osasun-laguntza hornitzaile bat aukeratzen baduzu. Bestela, aseguru konpainia konbentzitu ahal izango duzu zure aukeratutako hornitzaileak zerbitzu hau hornitzen duen hornitzaile bakarra dela.
- Erreklamazioarekin edo aurre-baimenarekin eskatutako informazio nahikoa. Esate baterako, zure oinez MRI bat eskatu duzu, baina zure medikuaren bulegora ez bidali zure oinez okerreko informazioa.
- Ez duzu araurik jarraitu. Esan dezagun zure osasun planak larrialdi ez-probal jakin baten aurrebistifikazioa eskatzea eskatzen duela. Zure aseguratzaileak pre-baimena lortu gabe egin du proba. Zure aseguratzaileak proba horretarako ordainketa ukatzeko eskubidea du, behar izanez gero, osasun planaren arauek ez baitute jarraitu.
Zigorren bat egin
Zure osasun planak dagoeneko jasotako zerbitzu baten erreklamazioa ukatzen duen ala ez adierazten du edo baimen aurreko eskaera ukatzen badu, ukatzea frustratinga da. Baimendutako baimenik jaso ezean, tratamendua, proba edo prozedura lortzeko debekatuta dago. Pentsatu berriro.
Ezeztatzeak ez du esan nahi osasuntsu den zerbitzu hori ez duzula onartzen. Horren ordez, esan nahi du aseguratzaileak ez duela ordainduko. Ordaindu zeure burua ordaindu behar baduzu, poltsikoan, seguruenik, osasun zerbitzu gehiago izango duzu atzerapenik egin gabe.
Ez baduzu ordainduko poltsikoan ordaintzeko, edo nahiago baduzu, ezeztapenaren kausa begiratu nahi baduzu, alboratu egin dezakezu.
Prozesu hau ezeztatze erakargarria da.
Osasun-plan guztiek ez dute ukapen erakargarririk egiten. Prozesu hori jasoko duzun informazioan azalduko zaizu zure erreklamazioa edo aurre-baimena eskaera ukatu dela jakinarazteko. Jarraitu zure osasun planaren errekurtsoak arretaz. Jarrai ezazu hartu duzun pauso bakoitzaren erregistro ona, hartu zenuenean eta norekin hitz egin zenuen telefonoan gauzak egiten ari bazara.
Barnean zure osasun planean lanean arazoa konpontzen ez baduzu, ukapenaren kanpoko berrikuspena eska dezakezu. Horrek esan nahi du gobernu agentzia batek edo beste hirugarren neutral batek zure erreklamazio ukapena berrikusiko duela.