Osasun arduradunen kontratatutako talde bat
Osasun-aseguruen hornitzaile batek aseguru-konpainia batekin ( HMO, EPO edo PPOren bidez ) kontratatu dituen osasun-laguntza hornitzaile talde bat da.
Osasun-planaren sarea osasun laguntza-hornitzaileak dira, besteak beste, lehen mailako arretako medikuek , espezialitate medikuek, laborategi, X-Ray instalazioek, etxeko osasun-enpresek, ospitalekuak , ekipamendu medikuen hornitzaileak, infusio zentroak, kiropraktoreak, podiatristoak eta eguneko kirurgiako zentroak.
Osasun-aseguru konpainiek bi sarbide-hornitzaile erabili nahi dituzte bi arrazoi nagusiengatik:
- Hornitzaile horiek osasun planaren kalitatearen estandarrak betetzen dituzte.
- Deialdi tasa negoziatu bat onartu dute beren zerbitzuetarako, gaixoaren bolumena merkaturatzeko, planaren sarearen zati gisa jasoko dute.
Zergatik zure Osasun Plana Sareko Gaiak
Ordainagiria eta coinsurance txikiagoak ordainduko dituzu zure arreta sare hornitzaile baten bidez, sareak hornitzaileetatik kanpoko hornitzaileari ematen dizunaren arabera. Izan ere, HMO askok ez dute sare hornitzaileetatik jasotako laguntza jasoko, nahiz eta egoera zorrotzetan egon . Nahiz eta gutxiago murrizten diren PPOk sarearen hornitzaileek% 20 edo 30eko koefizientea kobratzen dute normalean, eta% 50 edo 60 ehuneko aseguruen hornitzaileetatik kanpoko hornitzaileek, eta goi- dedukzioak eta gehieneko poltsikokoak izan ditzakete saretik kanpo.
Sareko hornitzaile batek zure osasun-planak zuzenean faktatzen ditu, kopia edo kengarria zenbatekoa bakarrik jaso behar duzu zerbitzuen garaian ( aseguruen kasuan, zenbateko osoaren ehunekoa da , kopia eta kengarria bezalako tarifa laua baino gehiago Oro har, hornitzaileak aseguruaren faktura lehenbailehen galdetu diezaioke, eta, ondoren, faktura zehaztuko da garraiolariak hornitzailearekin duen negoziatutako tasaren arabera).
Hala ere, sare hornitzaile batek ezin du zure aseguru erreklamazioa aurkeztu. Izan ere, askok faktura osoa ordaintzea eskatzen dute eta, ondoren, zure aseguru konpainiarekin erreklamazioa aurkeztu behar duzu, aseguru konpainiak atzera ordaintzeko. Zure dirua aurrez aurre duzu, eta erreklamazioarekin arazoren bat baduzu, dirua galduko duzu.
Sareko hornitzaile batek ez dizu saldoa fakturatuko . Kontratatutako tasa onartu behar dute, zure kopia edo aseguruen kopia barne, ordainketa osorik edo zure aseguru konpainiarekin kontratua urratzen dutela.
Sareko hornitzaileek ez dute inolako kontratuik zure aseguru konpainiarekin, arauak ez zaizkie aplikatzen. Zenbait estatuetan, sare hornitzaile batek kargatzen uzten dioena aukeratu dezakeen edozein kasutan, ez du axola zein osasun aseguru-enpresak zer esan nahi duen zerbitzu horientzako tarifa zentzuzko eta ohikoa den. Zure aseguru-etxeak zentzuzko eta ohiko kuotaren portzentaje bat bakarrik ordainduko duelako, kutxa izango duzu gainerako fakturazioarekin sare hornitzaile batekin. Horrela, sarearen hornitzaile ohi da aukera onena.
Hornitzaileen sarea ACAren arabera aldatzen da
Trafiko Administrazioaren arabera , merkean ordaintzeko eta ordezkatzeko probabilitatea aurrez aurre dagoenean, osasun-planak larrialdi-zerbitzuetatik kanpoko zerbitzuak ordaintzeko eskatzen dira, hornitzaileak sarea izan behar zuen kostu partekatzeko kostu berean.
Hala ere, ez dago baldintza bat sare-larrialdietako gela-aretoek zure osasun-planaren sarearen maila ordainketa moduan onartuz. Horrek esan nahi du ospitalean oraindik ere zure osasun planaren sare-mailaren ordainketa ordaindu ez zaiola jasotako larrialdietako laguntza jasotzen duen fakturaren ordainketa orekatzeko baimena (ikus dezakezun hori nola gertatuko litzatekeen, osasun planak negoziatzen badituzte Sareko ospitaleetako gastuak eta sarbide kanpoko ospitale batean ez dira kontuan hartu behar diren gastu txikiagoak egokiak direla).
Banakako merkatuan (aseguruen asegurua zuk zeuk erosten duzunean, enplegatzaile batek edo Medicare edo Medicaid bezalako gobernu programa batetik hartzea baino), hornitzaileen sareak azken urteotan murriztu egin dira.
Hainbat motatako arrazoiak daude, besteak beste:
- Osasun-aseguruek balio onena eskaintzen duten hornitzaileak bilatzen dituzte
- Sare txikiagoa ematen diote negoziatzaileek negoziazio-botere handiagoa prezioei dagokienez.
- PPOko sare zabalak gaixoen gaixoak erakartzeko joera izaten dute eta ondorioz sortzen diren erreklamazioen kostuak handiagoak dira.
- GAZTEARTEKO EZAUGARRIAK dituzten HMOak aseguruei kostuak mantentzen laguntzen die, PPOren aurrean, non gaixoek kostu goreneko espezialista zuzenean joateko aukera izan dezakete.
Banakako merkatuan aseguru eramaileak ezin dira jadanik medikuaren gaineko aurrekontua jasan beharrik izan (berriro ere Trump Administrazioaren pean alda daiteke) eta estaldura eman behar dutenak nahiko uniformea eta zabala da, ACAren arabera ezinbesteko osasun prestazioak . Garraiatzaileek ere kostu administratiboetan gastatu ditzaketen prima dolarren kopuruaren arabera mugatzen dira.
Hori guztia prezioan lehian aritzeko aukera gutxiago utzi du. Aurrerapen bat ere badute sare zabalago garestiena PPO sare sareak murrizteko planak aldatzen ari da. Hori dela eta, azken urteotan Estatu askoren joera izan da, eta estatu batzuek ez dute PPO planak banakako merkatuan eskaintzen dituzten eramaile nagusienak. Erregistratzaile osasuntsuentzat, normalean ez da arazo bat, ez baitira erabiltzen jarraitu nahi duten hornitzaile zerrenda zabala. PPO sare zabalak, berriz, matrikula gaixoetara joaten ohi dira, nahiz eta goi mailako primak izan, espezialistek eta instalazio medikorik zabalagoak izateko aukera ematen dutelako. Osasun-planek jada ezingo dute matrikula gaixoen aurkako diskriminazioa estaldura ukatuz gero, eramaile askok beren sareak mugatu nahi izan dituzte ordez.
Estatu batzuetan, maila-sareak eskuragarri daude orain, kostu-partekatze txikiagoa dutenak hornitzaileek nahiago duten mailan erabiltzen dituzten pazienteentzat.
Hori guztia esan nahi du inoiz baino garrantzitsuagoa dela zure osasun planaren sarearen xehetasunak berrikustea, ahal izanez gero zure estaldura erabili aurretik. Ziurtatu zure planak sareko laguntza estaltzen duen ala ez ulertzen duzula ulertzen duzula (asko ez) eta, zenbat kostatuko zaizkizun. Ziurtatu zure planak zure lehen mailako arretako erreferentzia bat eskuratu behar duzula jakiten duzula, espezialista bat ikusi aurretik, eta zer zerbitzu aurrehartu behar den. Zure planaren sareari buruz gehiago jakin dezazun, estres gutxiago izango duzu zure estaldura zure medikuaren erreklamazio esanguratsua egiteko orduan behar duzunean.
Louise Norris-ek eguneratuta.
> Iturriak:
> Housedocs.house.gov. Gaixoaren Babeserako eta Osasuntsu Arretarako Legearen Konpilazioa . 2010eko maiatzaren 1etik 2010era aldatua.
> Kaiser Family Foundation. Osasun-erreforma berrikustea: Medikuntza galera-ratioa (MLR). 2012ko otsailaren 29a.