Out-of-pocket Max: nola funtzionatzen du eta nola ACA arautzen du
Osasun asegurua poltsikoan gehienez diru-kopuru handiena zure osasunaren kostua ordaindu behar duzu urtero, zure aseguru-planaren estaldura eta sare-ospitaleetan eta medikuetan erabili behar den arreta jasotzen duzula.
Kobratzeko , ordainketen eta aseguruen arabera ordaindutakoan , zure poltsikoan gehienez ere ordaindu ahal izateko, zure osasun-aseguruen konpainiak urtebeteko gainerako osasun-zerbitzuak beharrezkoak diren osasun zerbitzu guztiak ordaintzen ditu.
Baina, ez du beti horrela funtzionatzen. Zure poltsikoan gehienez zure finantza-arriskua mugatzeko diseinatuta dago osasun arreta-kostuak dituzunean, zure osasun-asegurua finantza-arrisku gehiago azaltzen du. Beraz, osasun-aseguruen enpresek arrisku hori arintzeko teknika sortzaileak garatu dituzte. Teknika horiek zure poltsikoan gehienez zenbatzen dituztenei buruzko nahasmena sorrarazten dute, zure aseguru-aseguruaren ordainketarako ordaintzen duzunaren arabera, eta zenbat poltsikoan dagoen muga benetan.
Nola atera ohi den Pocket-aren gehienezkoa?
Ikus dezagun adibide bat: $ 1,000 kengarriak, 20 ehuneko aseguru bat eta urteko 5.000 dolarreko poltsikoan.
Orkatila apurtzen duzu. Gauean kirurgiara eramaten zaituzte. Zure gune kirurgikoa kutsatuta geratzen da. Bi astetan ospitaleratuta zaude, bi kontsultategi badituzu, eta IV antibiotikoak lortu etxean hiru osasun astean zehar.
Hona hemen zure fakturak nola pilatzen den poltsikotik kanpo, gehienez 5.000 dolarreko poltsikoarekin:
- Zure larrialdietarako faktura $ 4,000 da.
Pribatutasun-mugarik gabe, $ 1,000 kengarriak eta $ 600 aseguru ordaindu behar dituzu.
Pockettako mugatik kanpo, $ 1,000 kengarriak eta $ 600 aseguru ordaindu behar dituzu.
- Zure ospitale-faktura $ 40.000 da.
Pribatutasun-mugarik gabe, $ 8.000 koinsurance ordaindu behar duzu (% 20).
Pockettako mugatik kanpo, 3.400 $ bakarrik ordainduko dituzu. Zure poltsikoan gehienez iritsi zara eta ordainketa geldiarazi duzu (5.000 $ guztirakoa $ 1000 kengarriak, $ 600 koinsegurua, ER bisitarako, eta $ 3.400 bizilaguna, ospitale fakturarako). - Etxeko osasun laguntzako faktura $ 3,000 da.
Pockettako mugatik kanpo, $ 600 coinsurance ordaindu behar duzu.
Pockettako mugatik kanpo, ez duzu ezer ordaintzen. Osasun-aseguratzaileak zure etxeko osasun-zaintzako kostu osoa ordaintzen du, jadanik poltsikoarekin batera iritsi bazara. - Zure orkatila hautsiaren kostu osoa 47.000 $ da.
Pockettako mugatik kanpo, 10.200 $ ordaindu behar dituzu; Zure aseguratzaileak $ 36.800 ordaintzen du.
Pockettako mugatik kanpo, 5.000 $ ordainduko dituzu; zure aseguratzaileak $ 42.000 ordaintzen du. - Osasun zerbitzu gehiago behar dituzu urtebete geroago.
Pribatutasun-mugarik gabe, 20 ehuneko aseguru ordaindu beharko zenuke.
Pockettako mugatik kanpo, ez duzu ezer ordainduko.
Pocket-erregulazio erregularrak nabarmen aldatu dira 2014ra arte
Zure 5.000 dolarreko aurrezki muga salbatu duzu diru asko, baina zure osasun-aseguruaren kostua salbatu du. Aurreikusitako Arretarako Legeak merkantzien mugak arautzen hasi aurretik, zenbait osasun-aseguratzaileek estrategia ezberdinak erabiltzen dituzte beren kostuak (eta lehengaiak) ahalik eta gutxien mantentzea.
Doikuntza horiek zure osasunaren kostua areagotu zen: gehiago ordaintzen duzu eta gutxiago ordainduko dute. Aseguratzaileek hiru oinarrizko teknikak erabiltzen dituzte horretarako, eta horietako bat ez da inoiz onartzen, ACArekin.
- Lehenengo teknika zailagoa izan zen mugara iristeko, ez baituzu gastu guztiak ordaintzeko poltsikoan gehienez. Aseguratzaileak bat edo gehiago hauetakoren bat muga ezarri ez dezan erabaki dezake: Esan dezagun zure osasun planaren arauek ez dituztela kobratzen deuseztaziorik zure poltsikoan gehienez. $ 1,000 kengarriak eta $ 5,000 poltsikoan gehienez badaukazu, benetan $ 6000 ordaindu beharko zenuke zure aseguratzaileak kostuen% 100 jasotzen hasi aurretik. HealthPocket-k 2013ko azterketa batek osasun-plan pribatuen% 38ko ehunekoak erakutsi zizkion, eta ez zuen deduktibilik atera poltsikoan gehienez.
- Bigarren teknika horretan, aseguratzaileak ez zuen ordaindu zure osasun-zaintzako kostuen% 100 zure poltsikoan.
Adibidez, osasun-plan batek eskatzen zuen kopia bat ordaindu behar duzula, medikuarengana joaten zaren bakoitzean, nahiz eta gehien jaso duzun poltsikoan iritsi. Kasu honetan, gehienez lortutakoa koasegurua ordaindu beharko zenuke urte osoan zehar, baina ez kopiak ordaindu beharrik.
Ikas ezazu copays eta coinsurance arteko aldea .
Osasun-plan batzuk baztertu egin dituzte preskripzioko droga-aseguruak, poltsikotik gehienez. Kasu honetan, zure errezeta-gastuen kuota ordaintzen jarrai beharko zenuke ere, zure poltsikoarekin batera. Drogarren ehuneko 30eko coinsurance bat izanez gero, eta urtero 30.000 dolarreko prezio altuko biologikoko droga bat bazara, $ 9.000 ordaindu beharko zenioke drogak, nahiz eta $ 5.000 poltsikoan gehienez. - Hirugarren teknika bereizi zen poltsikoan gehienezko poltsa bereizi zure osasun aseguruen estaldura ezberdinetarako. Adibide ohikoenak poltsikoko poltsikoko gehienezkoak izan ziren botiken preskripzioetarako eta bestetik beste poltsiko baterako.
Poltsikoko poltsikoko poltsikora iritsi ondoren, aseguratzaileak zure errezetaen kostuaren% 100 estaltzen du, baina ez duzu droga-kosturik ordainduko. Gainerako estaldura baino gehiagotara iritsi bazenuen, aseguratzaileak zure osasun-laguntzako kostuen ehuneko 100a estaltzen zuen, baina zure gastuen kostuaren kuota ordaindu behar izan duzu, poltsikoan droga gehienak.
Osasun-aseguruen konpainiak ez zuen zure osasun-zaintzaren% 100 estaltzen, bai poltsikoan bai mugaraino iritsi arte. Muga bakoitzeko $ 5,000 bada, 10.000 dolar ordaindu dituzu osasun planak 100 ehuneko ordaindu aurretik.
The Affordable Care Act eta Out-of-Pocket Maximums
Arrisku-arintze teknikek kontsumitzaileentzat nahasiak ez izateaz gain, pertsona gehiegi baztertuta geratu ziren, modu bidegabean tratatu bezala. Azken finean, 5.000 dolarreko poltsikoan izan bazenuen, orduan zergatik ordaindu beharko zenuke zure osasun-planak estalitako medikuen $ 9.000 poltsikoan? Legeek kontsumitzaileen frustrazioari erantzun zioten, osasun aseguruen poltsikoko mugak arautuz.
The Affordable Care Actek ez ditu konplikatuak izaten. Gehiegizko poltsikoko gehieneko zenbatekoa urte bakoitzeko zenbat muga izan daiteke. Deduktibitateak, kopiak eta koasegurua eskatzen ditu, guztiak poltsikoan mugatutako muga lortzeko. Baldintza hori osasun aseguratzaileen arriskuen arintze teknikoko zenbaki bat ezabatzen du.
ACAk osasun-planak eskatzen ditu estaldura estandarretarako kostuen% 100 ordaintzeko sarearen hornitzaileek urte osoko gainerakoan, poltsikoan ezarritako mugara iritsi arte. Baldintza hau bi zenbaki teknika ezabatzen da.
2017an, osasun-planak ez diren maileguak gehienez 7.150 dolarrekoak izan daitezke, banakako bat edo $ 14.300 familia batentzat (eta norberaren poltsikoan dauden mugak familiako osasun planetan txertatu behar dira , beraz, bakar bat familiako kideak ezingo du 7.150 $ baino gehiago ordaindu).
2018an, muga horiek 7.350 $ ordainduko lirateke banakako eta $ 14,700 familiako. Betiere gertatzen den bezala, osasun planak diru kopuru mugagabea izan dezake (eta asko), baina ez horien gainetik.
ACAk osasun arloko diru-laguntzak ere sortu ditu, modu apalean erabilgarri dauden pertsonentzako gehienezko poltsikoko beherakada murrizten duena eta 2018an aplikatuko da.
2014ko urtarrilaren 1ean hasi zen diru-laguntza eta ACAren kontsumitzaileen babes gehienak. Hala ere, talde-osasuneko plan handiek ez zuten 2015eko urtarrilaren 1etik hasi eta urtarrilaren 1etik aurrera hasi behar, mediku-preskripzioaren estaldura, 2014an izandako poltsikoan mugak izan ditzakete). Aurrerapenerako planek ez dute ACAren arau guztiak bete behar, beraz, beren poliziaren gehienezko polizien inguruko arau zaharrak erabiltzen jarrai ditzakete. Oraindik ere existitzen diren estatuetan, amona-planek ere beren aurrekontu-poltsiko nagusiak erabiltzen jarraitzen dute, baina amona-planak 2018ko amaierarako amaituko dira.
Nola babestu nintzen?
Ez zaitez atsegin handirik hartzen kontsumitzaileen babesak egotean. Oraindik ere kostu batzuk daude, ordainketarako gehienezko poltsa bete ondoren ordaintzeko ardura izango duzu. Honako hauek dira:
- Zure osasun planak erabakitzen ez dituen gauzak medikoki beharrezkoak dira.
- Saldoaren fakturazio- zatia eta kostu-partekatzea sareko osasunerako laguntza .
- Zure osasun-planak ez ditu estalitako gauzak, kirurgia kosmetikoa bezalakoak.
- Osasun-onurak funtsezkoak ez diren gauzen kostu partekatzea . Onura ezin funtsezkoak dira zure osasun planak ez dituela ematen, baina aukeratzen du.
- Zure osasun asegurua primen.
Osasun-plan bakoitzak Abantailak eta Estaldura Laburpena eskaintzen du, edo Planaren deskribapen laburra eskaintzen du. Horrek zehazten du zein den poltsikoaren muga zein den eta nola ordainduko ez duen. Hartu hau kontuan planak biltzen ari zarenean matrikula irekian zehar edo osasun aseguruen erosketak egiten ari zarenean. Zure osasun planari deitu eta galdetu.
Ez dago inolako asmorik, osasun-aseguratzaileek beren arriskua mugatzen saiatzen diren bitartean legearen barruan jarduten dutenean eta politika-baldintzen azalpen argi bat emanez. Zama da zure osasun planaren inguruko arauak guztiz ulertzen dituzula. Urtero lotzen duzun zenbatekoak ulertu behar dituzu, behar bezala aurrekontu eta kontingentzietarako planak egiteko.
Nola liteke AHCA arauak aldatzea?
Amerikako Osasun Zerbitzuko Legeak (AHCA) Ganberak maiatzaren hasieran gainditu zuen . Senatuak bere bertsioa idazten du, baina ez dute entzun ezta eztabaida publikorik ere, beraz ez dakigu zenbat mantentzen ari diren Etxearen bertsioa.
Baina fakturak Etxearen bertsioa ACAren mugako poltsiko mugak mantentzen ditu. Hala eta guztiz ere, halaber, Estatuek aukera izango lituzkete salbuespenak bilatzeko, zeren funtsezko osasun prestazioa kontuan hartzen baitute. Eta ACAren poltsikoko mugek ezinbesteko osasun prestazioak aplika dakizkieke. Beraz, egoera batek esate baterako, osasun-aseguratzaileak amatasunaz estaltzen ez dituzten banako merkatu-planak (osasun-prestazio funtsak birdefinitu eta zerrendan amatasun-laguntza barne hartzen ez dutenak) onartuko lituzkete, amatasunaren zainketaren kostua erabat kanporatuko litzateke. poltsikoan guraso berrientzat, eta ez litzateke bere aseguru-planaren poltsikoan gehienez konturatuko.
Senatuak ezin du estatuko hornidurak ezinbesteko osasun prestazioak berriro definitzeko baimenik mantentzen, baina egiten badute, ACAren kutxek emandako babesak ahultzen ditu gehienezko poltsikoetan.
Iturriak:
Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak, Merkean Care Act ezarpena Ohiko galderak Ezarri 18.
Osasun eta Giza Zerbitzu Saila . > Gaixoaren babesa eta merkean arreta-zerbitzua. Osasunaren oinarrizko prestazioak, aktuarioen balioa eta egiaztapena . 2013ko otsailaren 25a.
> Federal Register, Patient > Protection > eta Affordable Care Act; HHSren prestazioaren eta ordainketaren parametroen jakinarazpena 2018rako; Matrikula Berezien Aldaketen Aldaketen eta Kontsumitzailearen Arreta eta Orientazio Planeko Programa >. 2016ko abenduaren 22a.
Estatu Batuetako Lan Saila. Auzitegiko Arretarako Legearen Ezarpenaren XII. 2013ko otsailaren 20a.
Estatu Batuetako Lan Saila. Care merkean Legearen ezarpenari buruzko galderari buruzko galderak (18 zatia) eta Osasun Mentaleko Parekotasuna ezartzeko, 2014ko urtarrilaren 9an.