Aseguruen itzulketa medikuaren kodifikazioaren zehaztasunaren araberakoa da
Medikuaren kodifikazioa faktore nagusia da aseguru itzultzea lortzeko eta pazienteen erregistroak mantentzea. Zehaztutako kodeketak zehatz-mehatz ematen dio aseguratzaileak gaixotasunaren edo lesioaren tratamendua eta tratamendu metodoa ezagutzeko.
Medikuaren erreklamazioen esleipena aseguratzaileak erabiltzen duen prozesua da kodifikazioa aztertzeko eta prozedura bat itzultzeko, ukatzeko edo murrizteko.
Kodeketan errorea gertatuz gero, erreklamazioa ukatuta egongo da. Baliozkotutako fakturen diagnostikoa edo prozedura aseguru-programa ez da estaliko, edo partzialki estali ahal izango da, nahiz eta aurreko baimena izan.
Ondorioz, hornitzaileak ezin izango dira guztiz ordaintzen emandako zerbitzua, edo pazientea ustekabean erantzule izan daiteke poltsikoan zerbitzuak ordaintzeko.
Overcoding eta Undercoding arriskuak
Baldintza legalak eta finantzarioak ere ezin dira kodetze mediku zehaztugabea izan. Overcoding kodeak kodifikatzen ditu aseguratzaileak ordainketa handiagoa lortzen duenean. Honek iruzurrak eta akusazioak ekar ditzake, zigor juridiko eta finantzarioekin.
Aurreikusitako arazoa azpikontratatzen ari da, ez ditu barne hartzen prozedura guztietako kodeak edo kodetzen dituena, tasa txikiagoa itzultzen duten prozedurak egiteko. Hornitzaileentzako diru sarrerak galdu egiten dira.
Eskaerak kodetzeko beharrezko oinarrizko informazioa ICD (Gaixotasunen Nazioarteko Sailkapena) kodeak diagnostikatzeko kode gisa ezagutzen dira.
Diagnostikoa eta prozedura kodeak
Diagnostiko kodeak paziente baten tratamenduarekin lotutako diagnostikoa, sintoma, egoera, arazo edo kexa deskribatzeko erabiltzen dira.
Diagnostikoa bisita espezifikotasun altuena izan behar da.
Oro har, ICD kodeak HCPCS (Healthcare Common Proceding Coding System) kodeak batera erabiltzen dira. HCPCS kodeak hiru mailatan definitzen dira.
- Maila I CPT (gaur egungo prozesu terminologikoa) kodeak 5 digituko zenbakitan eta American Medical Association-ek (AMA) kudeatzen ditu. CPT kodeak medikuei edo lizentziadun beste profesionalek agindutako mediku zerbitzu eta prozedurak identifikatzeko erabiltzen dira.
- II. Mailako HCPCS alfazen alfabetikoz osatutako alfanumerikoak dira, lau zenbakitan eta Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak kudeatzen dituzte (CMS). Kode horiek ez diren mediku zerbitzuak identifikatzen dituzte, hala nola anbulantzia zerbitzuak, medikuntza ekipamendu iraunkorrak eta farmazia.
- III. Mailako III. Kodeak kode alfanumerikoak dira W, X, Y, edo Z lau digituko zenbakizko kodea jarraituz. Bestela, tokiko kodeak bezala ezagutzen dira, kodeak kode desberdin gisa erabiltzen dira identifikatzeko maila I edo II maila ez dagoenean.
Kodea konplexuena DRG (Diagnostiko Erlazio Taldeak) da. DRGak konbinazio bat dira:
- diagnostikoa
- Prozedurak
- konplikazioak
- Sintomak
- Aurreikusitako baldintzak
- Adina eta generoa
DRGak bakarkako erreklamazioen kodea soilik erabiltzen dira. Aseguratzaile askok DRGren arabera ordaintzen dute, beraz, osagai guztien zehaztasuna funtsezkoa da erreklamazio egokia itzultzea.
Erreklamazio zehatza hainbat osagairen menpe dago. Urteko kodifikazio aldaketak eguneratuta egoteko, kodeketa arauaren jarraibideak jarraituz eta pazienteen erregistro zehatza mantenduz, erreklamazio medikoak zehatzak direla ziurtatzeko modu errazak dira.