Zer da sartuta?
Medikuntza-erregistro bat gaixoaren historia mediko eta zaintzeko dokumentazio sistematikoa da. Normalean pazientearen informazio sanitarioa (PHI) dauka, identifikazio informazioa, osasun historia, azterketa medikoa eta fakturazioaren informazioa barne.
Erregistro medikoak tradizionalki paperean mantendu ziren, atalen bereizketa fitxak dituztenak. Inprimatutako txostenak sortzerakoan, fitxa zuzena mugitu zuten. Gaixoaren erregistro elektronikoaren etorrerarekin, sekzio hauek oraindik aurki daitezke, fitxa elektronikoak edo menuak erregistro elektronikoan.
Gaixoaren demografia
Aurpegi orria, Izena emateko inprimakia :
- Gaixoaren izena
- Helbidea eta telefono-zenbakiak (etxeko eta mugikorrak)
- Posta elektroniko helbidea
- Sexua, adina, urtebetetzea eta arraza (etnia)
- Okupazioa eta enplegatzailearen izena, helbidea eta telefono zenbakia
- Ezkontidearen izena eta harremanetarako informazioa
- Larrialdiko harremanetarako informazioaren kasuan
Finantza informazioa
- Aseguratzaileak ordaintzailearen izena, helbidea eta telefono zenbakia
- Harpidedunaren izena
- Politika-zenbakia
- Arduradunaren izena, helbidea eta telefono zenbakia
- Erantzukizuneko enplegatzaile, okupazio eta enplegatzaileen telefono zenbakia
- Gaixoaren harremana asegurudunarekin
Onarpena eta baimena
Tratamendua onartzeko baimena : Prozedura medikoen prozedurak gainditzen dituen edozein tratamendu-ikastaroetarako, medikuak ahalik eta informazio gehien eman behar du, gaixoari bere erabakiei buruzko erabakiak hartzeko. Informazio hau honako hau izan beharko luke:
- Diagnostikoa eta berreskurapen aukerak
- Gomendatutako tratamendu ikastaroa
- Tratamenduan eragindako arriskuak eta abantailak
- Arriskuak tratamendua ez bada
- Eragiketa probabilitatea tratamendua hartzen bada
- Berreskurapen erronkak eta denbora luzea
Onuradunak esleitzea: pazienteak edo bermatzaileak bere aseguru-konpainiak baimena ematen dio medikuari, mediku-praktikari edo ospitaleari zuzenean ordaintzeko tratamenduak egiteko.
Informazio askea: Babestutako osasun-informazioa askatzeko baimen egokia dauka:
- Identitatearen egiaztapena, adibidez, gidarien lizentzia.
- Erabiltzeko edo zabaltzeko erabilitako informazioa deskribatzea.
- Informazioaren banaketa baimendutako pertsona edo erakundearen izena.
- Informazioaren informazioa ezagutzera emateko pertsona edo erakundearen izena.
- Informazioa askatzeko baimena duen pertsonaren sinadura.
Tratamenduaren historia
- Kexa nagusiak
- Gaixotasunaren historia
- Seinale biziak
- Azterketa fisikoa
- Historia kirurgikoa
- Historia obstetrikoa
- Mediku alergiak
- Familia historia
- Immunizazioaren historia
- Ariketak, dietak, alkoholak, erretzea eta drogen erabilera / tratu txarrak bezalako ohiturak
- Garapenaren historia
Aurrerapen oharrak
Aurrerapen oharrak informazio berria eta gaixoaren tratamenduan aldaketak izaten dituzte. Gaixoaren tratamendu taldeko kide guztiek dute idatzita. Aurrerapen-oharretan sartutako informazio batzuk honakoak dira:
- Gaixoaren egoera fisiko eta psikikoaren behaketak
- Gaixoaren egoera aldaketak
- Seinale biziak zenbait tarteetan
- Elikadura sarrerarekin
- Maskuria eta hesteetako funtzioak
Medikuaren aginduak eta errezetak
Medikuak agindutako pazienteak probak, prozedurak edo kirurgiak tratamendu-taldeko beste kide batzuei zuzendutakoak barne hartzen ditu.
Medikamentuentzako errezetak eta hornidura medikoak edo gaixoen etxean erabiltzeko ekipamenduak.
Kontsulta
Mediku kontsultoreen iritziak eta iritziak.
Lab txostenak
Laborategiko azterketen aurkikuntza erregistroa.
Erradiologia txostenak
Erradiografia proben aurkikuntza erregistroa.
Erizaintzako oharrak
Erizainen oharrak, besteak beste, dokumentazioa medikuarengandik bereizita dago:
- Gaixoaren ebaluazioa
- Prozesuak
- Esku-hartzea
- ebaluazioa
Medikazioen zerrenda
Errezeta eta ez preskripzioa botikak, dosia, sarrera metodoa eta ordutegia barne.
HIPAA Pribatutasun Praktiken Oharra
HIPAAren pribatutasun-arauak eskatzen duenaren arabera, jakinarazpen hau pazienteei beren pribatutasun-eskubideei buruzko informazioa izateko eskubidea ematen die beren osasunari buruzko informazioa babesteari dagokionez (PHI).
Mediku bulego bakoitzak bere gaixoen erantzukizuna du lege federalak bere osasun pertsonala informazio pribatua eta segurua mantentzeko. Gaixoaren informazio sanitarioari buruzko informazioa bere baimenik gabe jakinaraztea HIPAAren Pribatutasun Arauaren urratzea da. Pribatutasun-ezbehar gehienak asmo txarrekoak direla eta, erakundearen zatiki edo arduragabekeria dira.
- Segurtasunaren kudeaketa prozesu formal bat garatzea, barne politikak eta prozedurak, barne auditoriak, kontingentzietarako planak eta bestelako babesak garatzeko, mediku bulegoko langileak betetzeko.
- Sarbide-baimenak, ekipoen kontrolak eta bisitariak maneiatzeko egiaztatzeko politikak garatzea.
- Zure bulegoko medikuak PHIa nola babesten duen jakiteko argibideak sortu eta eman behar dizkio dokumentazioa (adibidez, ordenagailua itzalita utzi gabe).
- Ezarri erabiltzaileen identifikazio berezia, pasahitzak eta pin zenbakiak barne.