Pazienteak erregistratzeko informazioa eskuratzea zure erreklamazio medikoak ordaintzeko lehen urratsa da. Gaixoaren identifikazioa, demografia edo aseguruen informazioa zehaztutako hutsegitea ezin da ukatu. Zenbakizko arrazoia medikuaren fakturazio-erreklamazioak ukatzen dituzten arrazoiengatik, aseguru-estaldura ez egiaztatuz lortzen da. Aseguruen informazioa edonoiz alda daitekeelako, baita paziente arruntentzat ere, oso garrantzitsua da hornitzaileak kupoiak behin eta berriro eskaintzen dizkion zerbitzuak egiaztatzen dituela.
Sortu izen-emate txantiloia
Izen-emate inprimakiaren txantiloiak mediku bulegoak erregistratzeko inprimakia sortzen duen informazioa behar du. Zure izen-emate txantiloia prestatzen duzun heinean, erabili zure informazio pertsonalizatua inskribatzeko inprimakian sartutako informazioa lortzeko edo eman ditzaten.
Identifikatu zure praktika Erregistroaren inprimakiaren goialdean
Zure instalazioaren eta hornitzailearen inguruko informazioaren inguruko informazioaren inguruko informazioa jasotzeko, bai eta data:
- Zure praktikaren izena
- Gaurko data
- PCPren izena
Izena emateko inprimakiaren gaixoaren informazioa
Lehenengo atalean gaixoaren informazio pertsonala sartu behar da.
- Izena, izena eta erdiko hasierako
- Egoera Zibila
- Gizarte Segurantzako zenbakia
- Urtebetetze data
- Sex
- Helbide fisikoa, posta helbidea, hiria, estatua eta zip kodea
- Etxeko telefono zenbakia eta telefono zenbakia
- Enpresaburua, okupazioa eta enplegatzaileen telefono zenbakia
Gaixoaren informazioaren ataleko aukerako informazioa
- Posta elektroniko helbidea
- Erreferentzia medikuaren izena, bulegoko izena edo ospitalea
- Beste familiako kideak praktikan ikusi ziren
- Abizena edo antzinako izena
Aseguruen informazio saila. Izen-emate orria
Atal honetan aseguruen informazioa sartu behar da erreklamazio medikoa zehaztasunez aseguratzaile eta gaixoarentzako. Gogoratu atal hau berrikusi eta eguneratu behar dela zerbitzu edo zerbitzu bakoitzeko bisitan edo denbora guztietan.
- Arduradunaren izenaren izena
- Jaiotze data arduratsua
- Arduradunaren helbidea
- Arduradunaren telefono zenbakia
- Erantzukizuneko enplegatzaile, okupazio eta enplegatzaileen telefono zenbakia
- Lehen mailako aseguruen izena
- Harpidedunaren izena
- Harpidedunaren gizarte segurantzako zenbakia
- Harpidedunaren jaiotze data
- Harpidedunaren gidalerro kopurua
- Harpidedunaren taldearen zenbakia
- Gaixoaren harpidedun harremana
- Bigarren mailako aseguruen izena
- Harpidedunaren izena
- Harpidedunaren gizarte segurantzako zenbakia
- Harpidedunaren jaiotze data
- Harpidedunaren gidalerro kopurua
- Harpidedunaren taldearen zenbakia
- Gaixoaren harpidedun harremana
Lurzoruaren Atalaren Erregistroko inprimakiaren kasuan
Atal honetan gaixoaren etxean bizi ez den lagun edo familiako kideak sartu beharko lirateke gaixoaren kontaktuarekin harremanetan jartzeko.
- Lagun edo familiako kide izena
- Gaixoaren harremana
- Etxeko telefono zenbakia
- Mugikorreko edo laneko telefono zenbakia
Matrikula inprimakia tratatzeko atalaren onespena
Azken atala pazienteen sinadurak lortzeko baimena edo baimena ematea da, tratamendua, prestazioen esleipena eta informazio baimena emateko .
Sartu sinadura line bat data eta ondorengo adierazpenekin:
Goiko informazioa nire ezagutza onena dela egiazkoa da.
- Baimena ematen diot medikuek (zure praktikan izena) neure burua (edo menpeko) zaintzeko arrazoizko eta egokia izan dadin.
- Nire osasun aseguru-konpainiak edo hirugarrenen ordainariak baimena ematen diot nire aseguru-prestazioak zuzenean ordaintzeko (zure praktikaren izena).
- Onartzen dut (zure praktikan izena) nire aseguru erreklamazioa prozesatzeko beharrezkoak diren informazioa askatzeko.
- Ulertzen dut, azken finean, finantza-erantzukizuna kontutan izanda saldoa kobratzen duela aseguruen ordainketa edo aseguruen ordainketak edo aseguratutako gastuak ere.
Zure izena emateko formularioa formateatzea
Ziurtatu formularioa letra-tipoaren tamaina handiegia dela begi zahartzea duten pertsonek irakurtzeko. Lekuen arteko espazio nahikoa baimentzen du, beraz, bezeroek erantzunak argi eta garbi idazteko eskuz idatzitakoa erabili behar izan gabe. Bi orrialde horietako bi orrialdeetan sor daitezkeen bitartean, galdera eta erantzunak irakurgarriak izango direla bermatuko du.