Atropine edo Pacing?
Estatu Batuetako ospitaleetako prebentziozko zerbitzu mediko-sistema gehienetan bradikardia sintomatikoa zuzenean tratatzeko aukera dago paramediken eskura: transcutaneoa pacing (TCP) edo atropine sulfatearen administrazio barnekoa. Sistema askotan, tratamendu modalitatea nahiago denari buruzko eztabaida dago. Hau ebidentzian oinarritutako medikuntzaren adibide bikaina da eztabaidaren alde batean sortzen den datuen piletan oinarritzen diren baldintza batzuen tratamenduen artean.
Bradikardia sintomatikoa
Bradikardia (bihotz-bihotz motela) 50 beats per minutuko (BPM) baino gutxiagoko pultsu-tasa gisa definitzen da normalean. Bradikardia duten pazienteek pultsu-abiadura motelean eragin dezaketen sintomak badituzte kezkatzen gara bradikardia eragiten duen gauza bera sortzen duten sintomak. Bide batez, gaixoaren bradikardia sintomatikoa da. Bradikardia darabilten sintomak eta esanguratsuak dira:
- Hipotentsioa (hipertentsio arteriala)
- Bularreko mina
- Arnasketa txikia
- zorabioak
- syncope
- nahasmena
Pertsona batzuek, batez ere kirolarien erresistentzia, 50 BPM baino gutxiagoko bihotz-bihotzetan atseden hartu dezakete eta bradikardia teknikoki bada ere, sintomarik gabe (asintomatikoa) da.
Ezegonkorra edo egonkorra Bradikardia sintomatikoa
Sintoma horiek bi kategoriatan banatu daitezke: hemodinamikoki ezegonkorra versus hemodynamically stable. Bradikardia hemodinamikoki ezegonkorrak perfusioaren galera eragiten dutenak dira eta hipotentsioa edo sintomak garunaren perfusioa (zorabioak, sinkopeak eta nahasketak) erakusten dituzten sintomak dira.
Normalean, bradikardia baten ondorioz, sintoma horiek bradikardia konpontzen saiatzen dira sintomak konpontzeko.
Okerreko mina eta arnasa gutxitzea bradikardia hemodinamikoki egonkorra edo ezegonkorragoak izan daitezke. Bradikardia ezegonkorretan, perfusio faltak bularreko mina edo disnea eragin dezake.
Bradikardia egonkorretan, beste bihotzeko baldintzak bi sintomak eta bradikardia izan daitezke. Larrialdietako zerbitzu medikoetako zenbait sistema bradikardia egonkorra da bularreko mina edo arnasa hartzeko. Beste sistemek ezegonkorragoak dira. Paramedek beti beren protokolo lokalak jarraitu behar dituzte.
Atrioventricular Block (AVB)
Bradikardia batzuk atrioventrikularren (AV) nodo bidez lortutako portaera txarra izan daiteke, bihotzak atrioaren (bi goiko ganberak) kontratua bihotz-bihotzera (bi beheko bi kamera) kontratatzeko. AV nodoak minusbaliotasuna pauso bat ematen du bultzadaren portaeran, odola odoletik ateratzeko eta bentrikulu guztiak betetzeko. Etenaldiaren ondoren, bultzada bere sorta eta Purkinje zuntzetara bidaliko da, eta horrek bortitzak eragiten ditu eta arteriei (pultsua) odola sartzen laguntzen du. Bihotz-blokeak (AVB-ko beste bitarteko bat) hiru gradu sartuko dira.
Lehen mailakoak AVB-k, besterik gabe, AV nodoa sortu behar duen eten naturala handitzen du. Lehen mailako AVB batek ez du bihotz-gutxiegitasunik izaten. Kasu horretan, oraindik, ezkerreko atarian kokatutako sinus nodoak oraindik ezartzen du.
Lehenengo mailako bloke gehienak kaltegabeak dira.
Bigarren mailako AVB motako bi mota daude:
- Bigarren mailako Maila I ( Wenckebach izenaz ere ezaguna) AV nodoaren bidez konduzioaren moteltze progresiboa da, bultzadak atriarekiko eta bentrikuluengatik ez dutelarik . Behin hori gertatzen denean, kondukzioa azkarrago hasten da eta gero pixkanaka motelduko da berriro. Pultsu erorizak maiz gertatzen badira, 50 BPM baino gutxiago murriztu ahal izango da. Adibidez, gaixo batek 1 motako bigarren mailako AVB motakoa bada eta hirugarren bihotz-bihotz guztiak ez du gertatuko baina sinus nodoa minutuko 70 pulsed bidaltzen ari da, ondorioz, pultsu-tasa 46 minutukoa izango da.
- Bigarren mailako titulua Mota II ez da Maila 1 bezalako progresiboa, baina AV nodoaren eta erritmo galduaren bidez egiten ez diren bultzada batzuk lortzen ditu oraindik. Beats galduak eredu batean edo ausazko modu batean gerta daitezke. Bide batez, minutu bakoitzeko beats nahikoa galtzeak pultsua 50 BPM baino txikiagoa izan liteke eta bradikardia izango litzateke.
Hirugarren maila AVB ( AVB osatua edo bihotz-bloke osatua ere deitua) gertatzen denean AV nodoaren bidez agertzen ez diren pultsu guztiak agertzen dira. Kasu honetan, atria sinus nodoaren danborra izango da, baina bentrikuluek beren egin egingo dute. Bentrikuluek, markagailu-markagailurik bizkorrik ez izateak, 20-40 BPM arteko aldea gaindituko du, nahikoa motela bradikardia izateko. Bloke osoak deitu arren, AVBren hirugarren mailan, AV nodearen bitartez ere kondukzio batzuk egon litezke. Konduzioa oso motela bada, bentrikuluek ez dute itxaron egingo ezer gertatuko balitz eta konduzioa guztiz blokeatuta egongo balitz bezala jokatuko dute. Eragina oso garrantzitsua da bihotz-bihotz osoko blokeetan atropineak saiatzea edo ez egitea.
Bradikardia sintomatikoa tratatzea
Bradikardia egonkorra da bradikardia azpiko kausa tratatzeko. Miokardioko infartua akutuarekin (AMI) lotuta badago, AMI tratamenduak bradikardia eragin positiboa izan beharko luke. Medikazioarekin erlazionatuta badago, botikak kendu edo egokitu beharko lirateke.
Uneable bradicardia tratatu behar da zuzenean. Bradikardia ez tratatu gabeko hemodinamikoki ezegonkorra kontrolik gabe geratzen da: perfusio faltak odol-fluxuen bihotzean eragina izan dezake. Garuneko perfusioa gutxitu egin daiteke trazu, zorabioak edo nahasmena.
Bradikardia sintomatiko ezegitea tratatzeko hiru modu daude: odol-presioa (eta, beraz, perfusioa) handitzen du sistema kardiobaskularreko fluidoen bolumena areagotuz, odol periferikoak nahastuz odolak organo bizidunetara bideratzeko edo bihotz-bihotzera handitzeko. Tratamendu arrakastatsuena hiru hauen konbinazioa da.
IV fluidoaren bolusaren bolumena odol-presioa handitu eta perfusioa hobetzen lagun dezake. Dopamina bezalako botika simpatikomimetikoak, periferian odola itzaltzen laguntzen dute, eta presioa nukleoarekiko presioan jartzen dute, batez ere garuna eta bihotza. Droga simpaticomimetikoak ere bihotz-tasaren handitzea ahalbidetzen du. Tratamendu zuzenena da posible. Kasu gehienetan, bihotz-tasaren gehikuntza esanguratsuak atropine sulfatoa edo terapeutikoa igarotzea bakarrik izango da.
Eta orain, eztabaida.
Atropine edo Transcutaneous Pacing
American Heart Association-ek atropine sulfatoa bradikardia sintomatikorako tratamenduaren lehen lerro gisa gomendatzen du, AVBren edo ez den ala ez kontuan hartu gabe. Honek bihotz-bloke osoko blokeak sartzen ditu. Orokorrean pentsatzen da atropinek AV nodoaren bidez kondukzioa hobetzen duen bitartean, ez da ezer egingo bihotz-bihotz egiazko baterako.
Bitartekaratze bidezko denbora (aparkaleku elektriko bat aldi baterako aplikatu ahal izateko kanpoko adabegiak erabiliz bularrean eta / edo atzeko aldetik) aldiberekoak izan ziren arloan, atropineen erabilera zalantzan jartzen hasi zen. Hainbat arrazoi daude. Arrazoirik ohikoena atropina oxigenoaren erabilera handitzen du bihotzeko muskuluan, eta horrek AMI bat larriagotu dezake. Bigarren arrazoi ohikoena atropinek ez du bihotz-bloke osorik eragiten.
Arrazoi hauetakoren bat ere ez da aztertzen, ordea. Ez da frogatzen atropine, bradikardia sintomatikoan administratzen denean, miokardioko infartuak okertzen direnean. Gainera, AVB osatzea ECG bidez identifikatzeko nahiko erraza den egoera oso arraroa da. Nahiz eta AVB hirugarren titulua ez da identifikatu edo argi eta atropina administratu, txarrenean bihotz-tasaren aldaketarik ez izango da eta, hobeto, hobekuntza batzuk egongo dira.
Atropine erabiltzeko errezela okerragoa da prezipitazioen preskripzio bidezko transdukziozko presioan aplikatzeko erraza dela eta tratamendu on bat izatea bigarren mailako efektu txikiekin. Praktikan, TCP sarritan ez dira paramedikoki aplikatzen, eta pazienteek ez dute beti emaitza positiborik lortu, nahiz eta paramedikek "grabatzea" markatzen duen (ventricular contraction and pulse for each paced impulse). TCP erabiltzea oso zorrotz eta maiztasun baxuko trebetasuna da eta aplikazio okerragoak ditu.
Behean: Medikuntza Edison aurretik
Larrialdietarako zerbitzu mediko mnemoteknikoko eremuan, eztabaida hori sarritan Edison (elektrizitatea) edo medikuntza (atropina) erabili behar da, bradikardia ezegonkorra tratatzeko. Antzeko eztabaida-eztabaida parte-existitzen bada Edison edo medikuntza erabili nahi ala ez takikardia ezegonkorra.
Gogoan izan behar da American Heart Association-k jarraitu eta atropine saiatu. Saiakuntzak iradokitzen du gaixoari kalte egingo ez dionik. Atropine bada funtzionatuko badu, administrazioaren minutu batean lan egiten du normalean. Bi dosi eta bi minutu geroago, atropinek ez du trikimailu hau egin, orduan TCPra joateko denbora da.
> Iturriak:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnostikoa eta kudeaketa bradikardia eta atrioventricular blokea coronary ischemia akutua. Ipar Amerikan Emerg Med Clin . 2001eko maiatza; 19 (2): 371-84, xi-xii. Iritzia.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Atropinearen eraginkortasuna bradikardia hemodinamikoki ezegonkorretan eta atriobotrikularretan tratatzeko tratamendua: prehospital eta larrialdi departamentuko gogoetak. Berpiztea . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Bideragarritasun probak kontrolatutako ausazko probak segurtasuna eta eraginkortasuna alderatuz Prehospital pacing versus conventional treatment: 'PrePACE'. Berpiztea . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007.eko Urriak 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Bardikardia sintomatikoko edo bihotz-geldialdi bradyasystolic prezipitabularreko bihotz-bihotzezko pausoa: berrikuspen sistematikoa. Berpiztea . 2006 Abu; 70 (2): 193-200. Epub 2006 (e) ko ekainak 30. Berrikuspena.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Bardiriritemia hemodinamikoki ezegonkorra konplikatua den miokardioko infartua: prezipitazioa eta atropina tratamendua. Am J Emerg Med . 1999 Nov. 17 (7): 647-52.