Osasun-aseguruen kasuan, bermatutako gaixotasuna osasun-arloko politikari eskaintzen zaion kasuari dagokio, osasun-egoera edozein izanik ere. Aldez aurretik emandako bermeak gaixotasun mediko luzeak dituzten pertsonek gaixotasun asegurua lortzen dute, beren historia medikoa kontuan hartu gabe.
Arrazoizko Arretarako Legearen (ACA) arabera bermatutako gaia.
Diruzaintzako Arretarako Legearen arabera , 2014ko urtarrilaren edo berrogeita hamar eguneko epe eraginkorretako aseguru poliza indibidual guztiek onartutako gai baten gainean saldu behar dute.
Aseguratzaileak ezin du eskaera medikuaren historiari buruzko estaldura baino gehiago eskuratu, eta aurrez existitzen diren baldintzak ezin dira plan berrietan baztertu.
Zalantzarik gabe, ez da kasualitatea merkantzien arretarako Legeak baino lehen. 2012az geroztik, sei estatu besterik ez ziren banakako merkatuaren estaldura (zeuk erosten duzun motaren arabera, enplegatzaile batetik lortzea baino). Gainerako 44 estatuetan, aseguratzaileek eskatzailearen mediku-erregistroak aztertu zituzten eta prebentzio-baldintza esanguratsuak edo batzuetan nahiko txikiak zituztenak estaldura ukatu zitzaien.
Salbuetsita dagoen arazoaz gain, banakako eta talde txikiko merkatuaren estaldura ere aldatu egin da, ACAren ondorioz, erkidegoko erkidego aldaketaren arabera. Horrek esan nahi du prima ez dela historia medikoan oinarritzea; soilik adinaren, tabakoaren eta zip kodearen arabera alda daitezke. Bermatutako arazoa eta erkidegoko aldaketen berrikuspena dira gaur egungo mediku baldintza berriak dituztenentzat.
Hala eta guztiz ere, oraindik ere garrantzitsua da zure aurrez existitzen diren baldintzak eztabaidatzea bitartekaritza edo matrikula egiteko, edo zure enpresako giza baliabideen sailak kudeatzen duen pertsona, plan bat hautatu aurretik. Hori dela eta, hornitzailearen sarea eta preskripzioa droga-formulariek asko aldatuko dituzte plan batetik bestera.
Aurretik dagoen egoerarik baldin baduzu, ziur aski, aukeratu duzun planak zure medikuak sarean biltzen ditu eta hartzen dituzun botikak estaltzen ditu.
Salbuetsitako Alea Enpresa Txikiko Osasun Asegurua erostea
Lege federalak 2 eta 50 langile dituzten enpresei saldutako osasun plan guztiak eskatzen ditu. HIPAA-k 1997an indarrean jarri zenetik, kasu hau izan da, bi hamarkadatan, aseguruek ezingo diete estaldura ukatu enpresaburu txikiei beren langileen osasun egoera kontuan hartuta.
Hala eta guztiz ere, HIPAAk ez du asegururik talde txikientzako primen oinarria taldearen historiaren mediku orokorrean. Horrek esan nahi du estatu batek ezeztatu ezean, aseguratzaileek deskontuak eskain ditzakete talde osasuntsuentzat eta langile gutxiago edo gutxiago dituzten langileentzako prima handiagoa kobratzeko. Arriskutsuak diren okupazioak dituzten taldeentzako prima handiagoak ere kobratzen dituzte, langileek (langileen osasun aseguruen aurrean) laneko istripuak estaltzen dituzten arren.
Baina ACAk talde txikien historia medikoa edo industria-motaren arabera lehentasunak finkatzeko praktika amaitu zuen. Salbuetsita dagoen arazoaz gain, talde txikien estaldura orain banako merkatuan erabiltzen diren komunitateko sailkapen arauak jarraitzen ditu: primak alda daitezke adinaren, tabakoaren eta zip kodeen arabera soilik.
Enpresaburu Goreneko Enpresentzako Laguntzeko Alea
Enpresaburu handiek ACAren azpian langileei estaldura emateko eskatzen dute. Horretarako, aseguratzaileak ez dira inolaz ere parte-hartze minimorik inposatzen uzten dutenean enpresaburu handiek langileentzako estaldura bilatzen dutela. Talde oso handienek autoekuratzen dute, ordea, moot puntua.
Talde handien estaldura ez da talde txikientzako eta banakako planei aplikatzen zaien komunitateko balorazio-arauak jarraitu behar. Horrek esan nahi du talde handientzako tasak taldearen erreklamazioen esperientzia orokorrean oinarritzen direla, talde osasungarrietarako tasen deskontuak, eta tasarik altuena talde osasuntsuentzat.
Erreferentziatzat, "talde handiak" 50 langile baino gehiagori esan nahi du, nahiz eta estatu batzuk badira 100 langile baino gehiagoko taldeak aplikatzen diren .
Emandako bermea Estatu Batuetatik kanpo
Care merkean Legeak Estatu Batuetan osasun asegurua lortzen duenean, prebentziozko baldintza duten pertsonentzako errazagoa denez, bere mugak ditu. The Affordable Care Actak Estatu Batuetako osasun aseguruen inpaktuak bakarrik eragiten ditu. Ameriketako Estatu Batuetatik kanpo dauden herrialdeek osasun arloko salmentak arautzen dituzten arauak dituzte.
> Iturriak:
> Osasun eta Giza Zerbitzu Saila, Plangintza eta Ebaluazioko Idazkariordetza Bulegoa. Osasun aseguruen merkatuaren egituraren sarbide erregulazioaren eragina, emandako bermea eta berritzea. 2000ko urriaren 20a.
> Langileen prestazioaren ikerketa institutua. Osasun-aseguruen planak: 1996-2015 aldiko Trends by recent Trends . 2016ko uztaila; Vol. 37, n. 7.
> HealthCare.gov. Irakurri merkean Care Act.
> Kaiser Family Foundation. Osasun-aseguruaren merkatu-erreformak: emandako bermea . 2012ko ekaina.