Serious Reportable Events, Never Events eta Adverse Events
Lehenengoan 2001ean erabiltzen zen, inoiz ez zen gertakaririk egin Kalitatearen Foro Nazionalak (NQF), ospitaleetan inoiz gertatu ez ziren akatsak deskribatzeko. Bortxaketa horiek, gertakari kaltegarriak ere deitzen zitzaizkienak, inoiz ez zirela zirudien. Zerrenda 2006an eguneratu eta zabaldu zen.
2011n, mediku-akatsen zerrenda eguneratzen eta zabaldu zen, zazpi kategoriatan banatuta dauden 29 gertaerak estaltzeko.
Garai hartan, inoiz gertaerak gertakari erreportajagarri larriak (SRE) aldatu ez ziren izena ere izan zen. Gainera, kokapen eta instalazioen zerrenda zabaldu egin zen gaixoaren edo bulegoko kirurgiako zentroak, erizaintzako instalazio eta praktika ezarpenak (mediku-bulegoak) eta ospitaleez gain.
Zergatik SRE zerrenda garrantzitsua da?
NQF osasuneko sektore publiko eta pribatuetako liderrak dira, osasun-kalitatea eta gaixoaren babesa bermatuz bideratuta, neurketa-ibilgailuak eta jakinarazpen publikoak eskainiz.
Zergatik da garrantzitsua zerrenda hori? Egia esan, estatubatuarrek osasun zerbitzua ematen dutenen kalitatea kontrolatzen dute. Esate baterako, Medicare, Medicaid eta zenbait aseguru pribatuek ez dute mediku edo instalazio bat jasoko beren pazienteetako bat SRE baten biktima denean. AEBetako ospitale gehienek erabilitako egiaztatze-organoa da Batzorde Mistoa, berrikusitako SREak kontutan hartzen ditu instalazioak egiaztatzeko eguneratu diren egiaztagiriak berrikusteko.
NQFren arabera, 2011 urteaz geroztik, estatu guztien erdiek SRE zerrenda erabiltzen dute beren osasun zerbitzuen kalitatea ebaluatzeko.
Pazienteentzako onurak
- Badakigu zer medikuaren akatsak eta gertaerak saihestu behar ditugula gure kabuz. SRE zerrendak emaitza onak jasotzen dituen zerrenda bat da, zer egin behar dugun prebentzio neurriak zehazten laguntzen diguna eta auzia eragiten duenaren arabera zehazten duena.
- Ordaintzaileek akats horiek egiteko hornitzaileak uko egin nahi ez diotenean presio egiten die hornitzaileei gertakari kaltegarriak ekiditeko. Gaixoen ingurune seguruago bat lagun dezake.
Aleak
- Iraganean bezala, gertakaririk edo erreportaje gertakari larrien egungo zerrenda ez da aipatzen paziente suntsitzaileentzako mediku-akats batzuk, esate baterako:
- Osasun-eskuratu diren infekzioak
- Galdutako diagnostikoak, diagnostiko okerrak edo diagnostiko falta
- Jarraipen falta: kaltea eragiten duen ospitale osteko alta edo erantzun gabeko test emaitzak
- Hornitzaile batek berak ez badu berreskuratuko, gertakaririk edo gertakari erreal bat gertatu ez delako gertaera bat estaltzen saiatuko dira. Pazienteek gertakari horiek jasan dituztela jakinarazten dute, beren erregistroak aldatu egin direla egiaztatzeko soilik, gertakariak erregistroetatik kendu dira eta instalazioen arriskuen kudeaketaren sailean soilik jarduten dute. Une horretan, abokatuarekin harremanetan jartzeko laguntza ez daukate aukerarik.
Kategoriak
Hona hemen NQF gertakari erreal larriak eratzeko kategoriak:
- Prozedura kirurgiko edo inbaditzaileak
- Produktu edo gailu gertaerak
- Gaixoaren babeserako gertaerak
- Arreta kudeatzeko gertaerak
- Ingurumen ekitaldiak
- Ekitaldi erradiologikoak
- Gai potentzial gertaerak