Nola behaketa-gidalerroak lan egitea
Osasun aseguru konpainiek, Medicareek eta ospitaleek beti dirua aurrezteko moduak bilatzen dituzte. Begiratze-jarraibideak erabiliz behaketa-egoerari aurrezteak dirua aurrezten dizu, baina gehiago kostatuko zaizu.
Ospitalean zaudenean, ospitaleez edo behaketa-egoera gisa onartua izan den ala ez jakitea oso garrantzitsua da ekonomikoki.
Horregatik garrantzitsua da, eta zer egin.
Zer da Behaketa Egoera?
Ospitalean zaudenean, inpatientearen egoera edo behaketa-egoera esleitzen zaie. Egoitza-egoiliarra esleitu zaizu, arreta berezia eskatzen duten arazo larriak izanez gero.
Behaketa-egoerari dagozkion ohartarazpenik ez baduzu gaixo dagoen pazientziarik onartu behar ez baduzu, zure medikuaren bulegoan zure ardura hartzeko gaixorik ez dago. Edo, behaketa-egoerara egokitu daiteke medikuek ez dakite nola gaixo dagoen. Ospitalean ikusi ahal izango duzu eta pazientea ospitale bihurtzen baduzu, edo etxera joaten bazoaz gero hobeto.
Nola jakin dezaket Baieztatutako Behaketa Egoera edo Ospitaleratutako Egoera dutela?
Behaketa-pazienteak pazienteez kanpokoak direnez geroztik, ospitale batzuek behaketa-eremu berezi bat edo ospitaleko hegala dute behaketa gaixoentzat. Baina, ospitale askok behaketa pazienteak beren gaixoen artean geletan zeuden.
Horrek oso zaila egiten zaizu inpatientea edo behaketa gaixo bat zarela esatea. Ezin duzu bere gain hartu, ohiko ospitaleko gelan edo ospitaleko ohean zaudenez, ez da harritzekoa, inpatientea bazara.
Era berean, ez duzu ospitaleraino egon ostean egun batzuk barru ospitaleratzen zarenik.
Behaketa epe motzetarako prestatua izan arren, ez du beti horrela funtzionatzen.
Ezagutzeko modu bakarra galdetzea da .
Nola baieztatu nire behaketa edo egoitza-egoitza?
Ospitaleek eta medikuek ez dute horrelako egoerari uko egiten, baizik eta egoera hobeak direlako edo egoera jakin bati esleitu zaizkionez. Horren ordez, Medicare Onura Politikarako Eskuliburuan argitaratutako jarraibide nazionalak daude, inpatientearen egoerari esleitu zaion zehaztea eta behaketa-egoerara bideratutakoa.
Jarraibide hauek ez dira zehaztugabeak eta konplexuak eta urtero aldatzen dira, beraz, ospitale eta aseguru konpainiek gehien erabiltzen duten zerbitzua da irizpideak argitaratzen dituela paziente bakoitzaren jarraibideak aplikatzeko. Zerbitzu ezagunenetako bi dira McKesson-en InterQual Criteria eta Milliman Care Guidelines.
Inpatient eta behaketa jarraibide hauek normalean bi irizpide mota daude. Lehenengo irizpidea zure gaixotasunaren larritasuna da: gaixorik egon behar al duzu inpatientea onartzeko?
Bigarren irizpidea eskatzen ari zaren zerbitzuen intentsitatea da: tratamendua modu seguruan jasotzen duen leku bakarra da nahikoa bizitzeko nahikoa edo nahikoa nahikoa den tratamendua?
Irizpide puntu bakoitzak ebaluazio oso zehatzak biltzen ditu , odoleko emaitzen emaitzak , X izpien aurkikuntzak , azterketa fisikoaren aurkikuntzak eta agindutako tratamendu motak.
Ospitalean sartzen zarenean, ospitaleko kasu kudeatzailea edo berrikuspenaren erizainaren ebaluazioa zure kasua ebaluatuko du, zure medikuaren aurkikuntzak, diagnostikoa, probak eta azterketak ema- tea eta zure aginduak tratatzeko jarraibideak aztertuko dituena. Gero, jarraibide horiek erabiliko ditu zure medikuak behaketa-egoerara edo ospitalizazio egoerara eramateko.
Zergatik behar dut behaketa-egoerari edo inpatienteari buruzko egoera?
Inpatientea bazara, baina Medicare edo zure osasun aseguruen konpainiak behaketa-egoerari uko egin beharko diozu, inpatienteko ospitaleko egonaldi osorako ordaindu beharko du.
Ziurrenik ez duzu hau ezagutzeko, ospitaleak erreklamazioa aurkeztu eta aseguruen asteak edota hilabeteak ukatu baitzaitu hospitalizatu ostean.
Izan ere, Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak kontratatzen dituzte enpresek Medicare gaixoen ospitaleratze erregistroak biltzeko behaketa-egoeran maneiatu ahal izateko inpatientearen onarpena bilatzeko. Hau hilabete edo urte bitartekoak gertatzen dira. Gero, Medicarek ospitalean ordaintzen zuen diru guztia berreskuratzen du.
Ospitaleek jarraibideen jarraipena egiten jarraitzen dute, hau da, egoera jakin bat esleitu zaiela justifikatzeko modurik errazena eta unibertsalki onartua. Esate baterako, zure aseguru-konpainiak edo Medicare-k zure erreklamazioa ukatzen baldin badu behaketa-egoeran egon ezean, inpatientearen egoerari dagokionez, ospitaleratzeak ez du ukatuko kaleratutako egoeraren arabera InterQual edo Milliman-en jarraibideak betetzen dituzunean erakusteko. . Ospitalean ez badira arau hauei jarraitzen, ezeztapenak eskatzeko arriskua dago.
Baina behaketa-egoerari dagokionez, inpatientearen egoerari baino ez badiozu ordaintzen, zure aseguruek erreklamazio osoa ukatuko ez badute ere, baliteke finantza-arrakasta izatea. Normalean, ospitaleez kanpoko zerbitzuetarako kostuaren kuota zure ospitaleez kanpoko inpaktuaren kostu kuota baino handiagoa da.
Behaketa pazienteak kanpo-anbulatorioak direnez geroztik, fakturak Medicare Taldea B edo osasun-aseguruen barnetegietako zerbitzuak dira, Medicare Taldea A edo ospitaleratzea beren aseguru-polizaren zati bat baino. Kanpoko pazienteak estaldura estaldurreko aseguru-tasarik handienak izan ditzake (hau da, batez ere, Medicare-n zaudenean, hau da, B zatiak ez du poltsikoko poltsikorik, Medigap plan edo Medicare Abantaila izan ezean). Beraz, fakturazioaren zati handi bat ordaintzea ahalbidetzen du behaketa-zerbitzuei zerbitzu osasungarriagoak ordaintzeko baino.
Medicare-n bazabiltza, behaketa-egoerarekin ere gehiago kostatuko zaizu zure erizaintzako etxera joan behar baduzu, zure ospitaleko ostatuaren ondoren. Medicare normalean erizaintzako etxean bezalako terapia fisikoa eskaintzen du denbora gutxian. Hala ere, onuradunak prestazioa jasotzeko eskubidea duzu hiru egunetan egon badaiteke. Ari zaren behaketa egoera hiru egunetan bada, ez duzu jasotzeko.
Horrek esan nahi du etxeko erizaintzako eta bere errehabilitazio zerbitzuen faktura osoa ordaindu behar duzula. Bill hau hainbat mila dolar izango dela espero dezakezu.
Bi gauerako araua
2013an, Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak (CMS) "bi gauerdiko araua" izeneko gidaliburua eman zuten. Horrek pazienteak inpatientsu gisa onartu behar dituela eta Medicare Taldea A (ospitaleratzeak) baino hobeto onartu behar direla identifikatzen laguntzen du. ). Arauak dio medikuak onartutako medikuak itxaroten badu pazientea ospitalean egon behar dela, gutxienez bi gauerdi baino gehiago irauten duen bitartean, Medicare Taldea.
2015ean, CMS-k bi gauerako araua eguneratu zuen kasu bakoitzaren erabakiak malgutasun handiagoa emateko. Oro har, jarraibide berriak, oro har, ospitale egonaldi bat eskatzen du, gutxienez bi gau baino gehiago irauten du, Medicare A A aurretik aplikatzen den bitartean, baina mediku-diskrezioa egiteko wiggle gela ere uzten dute. Medikua ustez, pazientearen tratamenduak pazienteen onarpena bermatzen badu ere, ospitaleko egonaldia bi gauerdi baino gutxiagoko iraupena izatea espero da, medikuak pazienteak onartutako paziente gisa ere aitortu ahal izango du.
Inpatientearen egoeraren alde borrokatu behar dut edo behaketa egoerara moldatu?
Nahigabea den arren, ez da hainbeste behaketa egoerara moldatzeko edo inpatientziarako egoerarako borrokan ari, egoera egokia zarenean eta zure aurrekontua esan nahi duena ulertzeko gai dena.
Egoera inpatienteko egoerara berrerabiltzea eskatzen baduzu, behaketa-egoeraren irizpideak egokituz gero, dirua aurreztuko balitz bezala dirudienez dirua aurreztuko balitz, zure onuradunen kostuak altuagoak izango dira kanpoko zainketarako (behaketa-egoera), eta behin betiko onuragarria izango da inpatienteen zainketarako Medicare bazara eta arreta gehiago behar baduzu erizaintza-zentro espezializatu batean. Baina, gogoratu, zure osasun aseguru-konpainiak ospitale-fakturaren ordainketa uko egin diezaioke inpatientearen egoerara zuzenean esleitu ez badira. Ez duzu zuk ere ez eta ospitaleratzea erreklamazioen aurkako ukapenaren kontrako arrakasta izango duzu, ez baita inpatientearen egoerari buruzko arauak betetzen.
Hori esanda, jakituna da zein jarraibide zehatzak erabiltzen ziren behaketa-egoeran egon behar zatekeen erabakitzea, inpatientearen egoera baino. Galdetu zer tratamendu motak, proba emaitzak edo sintomak gaitu zitzaizun pazientearen egoerara diagnostiko berarekin. Gainera, kontuan hartu fakturazio bulegoan norbaiten hitz egiteko eskatzea, norbere poltsikoetako kostuak kalkulatzeko, behaketa egoeran edo inpatientean zaudela.
Guztiz hiltzen bazara zuk zeuk egin, familiako kide fidagarria, adiskidea edo gaixoaren abokatua izatea komeni zaizu galdetu eta erantzunak jarraitu.
Iturriak:
Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak, Fitxa orria: Bi-Midnight Rule, 30-30-2015.