Kontsumitzaileek dolarretan mila milioi jaso dituzte MLR itzulkinetan
2010eko ekitaldian Auzitegiko Arretarako Legea osasun arloko estaldura-esparruan aplikatzen diren arauei buruzko aldaketak egin dira. Aldaketa horietako bat aseguru-konpainiek matrikula gastuen gastuetan gastatu behar duten primen portzentajea arautzen dute, administrazio-gastuei dagokienez.
ACA baino lehen, aseguru konpainiek beren jarraibideak ezarri ditzakete.
Estatuko aseguru komisarioek prima aseguruek proposatutako prima justifikazioak berrikusiko lituzkete, nahiz eta berrikuspen prozesua ez zen beti sendoa. Eta aseguratzaileak gastu administratiboak bereziki handia zuelarik, ez zegoen erregulatzaile edo kontsumitzaileentzako baliabide asko.
Baina ACAk galera mediko bat (MLR) eskakizuna ezarri zuen, aseguruek gastu administratiboetan gastatu ahal izateko prima gehienak zehazten dituena. Talde-merkatu handian, aseguratzaileak gastu mediko eta osasun-kalitatearen hobekuntzako prima-kopuruaren% 85 gutxienez gastatu behar du. Banakako eta talde txikiko merkatuetan, atalasea ehuneko 80 da. Beraz, aseguratzaileak gehienez 15 edo 20 bitarteko gastuak gastu administratiboetan erreklamazioen diru-sarrerak gastatu ahal ditzake (planak talde txikiko merkatuan saltzen den ala ez, banakako eta talde txikiko merkatuan) eta gainerako aseguratzaileak erreklamazio medikoetan eta pazienteen osasun-kalitatea hobetzen duten gauzak gastatu behar dira.
"Talde handiak", oro har, 50 langile baino gehiagoko enpresaburuak saltzen dituzten aseguru-polizei dagokie. Baina Kalifornian, Colorado, New Yorken eta Vermont-en, talde-talde handiak 100 langile baino gehiagoko enpresaburuetara saltzen dira, estatu horietako merkatu txikien merkatua 100 langile baino gehiagoko enpresaburuak barne.
Zer ziren Aseguruen MLRak ACA baino lehen?
ACAren MLR arauak 2011n sartu ziren. Aurretik, aseguruen ia bi heren, benetan, beren kideen prima gehienak erreklamazio medikoetan egotzi zitzaizkien, baina ez ziren inolako mekanismo bat izan, t.
Eta nabarmen aldatu zen merkatu batetik bestera. Jaurlaritzaren Kontabilitate Bulegoaren analisiaren arabera, talde aseguratzaile handien ehuneko 77 eta talde txikien aseguruen% 70 2010eko 2010eko MLR lerro berriei aurre egin zitzaizkien (indarrean sartu baino lehen), baina merkatu bakarreko aseguruen ehuneko 43 bakarrik% 80 gastatu zuten Urteko diru-sarreren kostuak urteko gastu medikoetan. Eta CMS datuen arabera, 2010eko merkatuaren aseguru indibidualean duten pertsonen% 45a gastu administratiboetan prima-sarreren% 25eko gastua gutxienez gastatzen duten planen arabera estaltzen zen.
Garrantzitsua da hemen kontutan hartzea estatubatuarren% 7k soilik banakako merkatuan estaltzen dituztela, eta 49 ehunekoak enplegatzaileek babestutako merkatuan estaltzea, enpresaburu handiak eta txikiak barne.
Administrazio-gastuak beti txikiagoak izan dira aseguratzaileak bizitza gehiago estaltzeko plan-erosketa bakoitzarekin.
Horregatik, MLR eskakizunak zorrotzagoak dira talde txikientzako aseguruentzat, talde txikientzako eta banakako aseguratzaileentzat baino.
Nola jokatzen da MLR arauak?
ACAren MLR arauak guztiz aseguratutako plan guztiei aplikatzen zaizkie banakako, talde txikietan eta taldeko merkatu handietan, amonek eta aiton-amonen planak barne. Alabaina, ez da norberaren aseguratutako planei aplikatzen (zenbat eta handiagoa enpresaburua, orduan eta seguruagoak dira aseguratzea, baizik eta beren langileentzako estaldura erostea baino; enpresaburuen babeserako estaldura duten langile guztien% planak).
Urtero uztailaren 31tik aurrera, aseguruek CMSri buruzko txostena aurkeztuko dute aurreko urteko diru sarreren eta gastuen datuekin.
Aseguratzaileak MLR eskakizunak betetzen dituztela uste dute gutxienez 85 ehuneko talde handien ehunekoak igaro badituzte arreta medikoan eta kalitatearen hobekuntzan, eta talde txikian eta banakoen merkatuko oinarrizko ehunekoen% 80 osasun laguntza eta kalitate hobekuntzetan.
Helburu horiek betetzen ez dituzten aseguruek dirua itzultzen dute dirulaguntzako arduradunentzat, funtsean, goi-mailakoa duten lehengaiak itzuliz. MLR eskakizunak 2011an gauzatu ziren eta 2012ko lehen itzulkinen egiaztagiriak bidali ziren. 2014. urtetik aurrera, irabazien zenbatekoak aseguratzailearen hiru urteko batez besteko MLR oinarritua izan da, aurreko urteko MLR baino baizik.
HHSek diru-zigorrak ezarri ahal izango ditu, MLR datuen berririk ez duten aseguruei, edo itzulketen eskakizunak betetzen ez badituzte.
Nork irabaziak jasotzen ditu?
2017an, gutxi gorabehera 3.9 milioi pertsonek MLR errekarguak lortu zituzten, zuzenean haien aseguruen enpresetatik edo enpresaburuetatik igarota. Hori da AEBetako biztanleriaren% 1,2 besterik ez, beraz jende gehienak ez dira MLR hobariak lortzeko. Jakina, ACAren MLR arauek guztiz aseguratutako enpresaburuen babeserako planak eta merkatu banakako planak bakarrik aplikatuko zaizkie. Ez dute auto aseguratutako taldeen planei aplikatzen, edo Medicare eta Medicaid-ek, biztanleriaren zati handi bat estaltzen dutenak (baina Medicare Abantaila eta D ereduen planak bereizita daude MLR eta Medicaid kudeatutako zainketa planak ).
Baina ACAren MLR arauen menpe dauden osasun planen artean, gehienak bete egiten dira eta ez dute amore eman txekeak egiteko. Eta betetzeak denboran zehar hobetu du. Merkatuaren osasun estaldura indibidualeko pertsonen % 95 2016ko MLR eskakizunak betetzen dituzten planen arabera estaltzen ziren (2011ko bazkideen% 62 besterik ez). Merkatu-talde handian, matrikulen ehunekoak 2016ko MLR arauak betetzen dituzten planetan daude eta talde txikian merkatuan, matrikulen ehunekoak 2016ko MLR betetzen dituzten planen arabera estaltzen dira.
MLR-ren ordainketak aseguratzaileen enpresa-bloke oso batean oinarritzen dira merkatu-segmentu bakoitzean (talde handiak, eta banakako / talde txikiak). Beraz, ez du axola zenbat kostu medikoetan gastatu diren zure primen portzentajeak, edo zein den zure enpresaburuen taldearen guztizko zenbatekoak talde gastu mediko guztietan gastatu ziren. Zer axola du aseguruen korporazioen prima guztiak konbinatzen direnean, eta aseguratzaileak kostu mediko eta kalitate hobekuntzetan gastatu duen zenbatekoarekin alderatuta?
Jakina, ez litzateke MLRa maila banakorrean aztertzea, urte osoan osasungarria den pertsona batek erreklamazio batzuk baino ehun dolar baino gutxiago izan dezakeelako, primen mila dolar baino gutxiago, pertsona oso gaixo dagoen bitartean milioika dolar izan ditzake erreklamazioetan, mila dolar inguruko lehengaien kontra. Aseguru-puntua guztiontzat arrisku handia da aseguruen biztanleria handian zehar, horrela MLR arauek nola lan egiten duten ere.
Banakako merkatuan, MLR eskakizunak betetzen ez dituzten aseguruek bakarka ordainleku bakoitzak zuzeneko txekeak bidaltzen dituzte. Baina enplegatzaile babestutako merkatuan (talde handiak eta talde txikiak), aseguratzaileak ordainagiria ematen dio enpresariari. Hortik aurrera, enplegatzaileak kutxako dirua banatu dezake edo matrikula erabili etorkizuneko prima murrizteko edo langileentzako onurak hobetzeko.
MLR ordainketak, oro har, ez dira zergak, baina badira zenbait egoeratan (auto-kontratuak matrikulatzen dituzten egoerak barne hartzen dituena). IRS-k zerga-oinarrien zergapetzeak azaltzen du hemen, hainbat adibiderekin.
Zenbatekoak dira zenbatekoak?
Baterako zenbatekoak 2011. urtean baino askoz ere altuagoak izan ziren urteetan baino, aseguratzaileek arau berrietara egokitutakoan. Urtero, CMSk datuak jasotzen dituen diru-kopuru osoaren eta diru-itzulketen batezbestekoak erakusten ditu. Lehenengo sei urteetan, MLR itzulketak 3.24 milioi dolar inguru itzuli ditu kontsumitzaileei:
- $ 1.1 milioi 2011ra (2012an bidalitako hobariak)
- 2012ko 504 milioi dolarrak (2013an bidalitako hobariak)
- $ 333 milioi 2013an (2014ko bidalketak)
- 2014ko 469 milioi dolarrak (2015ean bidalitako hobariak)
- 2015. urtean 397 milioi dolar (2016an bidalitako diru-laguntzak)
- $ 447 milioi 2016an (2017an bidalitakoak)
2017an, MLR errekargua jaso zuen pertsonek $ 113 lortu zuten, baina estatu batetik bestera nabarmen aldatu zen. Kaliforniako pertsonek irabaziak lortu zituzten 599 $ -rako batez beste, eta 11 estatuetako biztanleek ez zuten murrizketarik lortu, estatu horietako aseguratzaile guztiek MLR eskakizunak betetzen baitzituzten.
Aseguratzaileek hilabete batzuk igarotzen dituzte urtero, datozen ekitaldiei dagokien prima zein diren zehazteko, eta proposatutako tasak aktuario estatal eta federalek egiaztatzen dituzte. Baina osasun erreklamazioak nabarmen aldatuko dira urte batetik bestera, eta aseguratzaileak erabiltzen dituzten proiekzioak ez dira beti zehatzak. Beraz, MLRko itzulketak backstop gisa balioko du, aseguruek ehuneko 80 (edo% 85eko ehunekoak) merkatuan gastuak ordaintzeko eta kalitatearen hobekuntzetarako lehentasunak gainditu ez dituztelako.
Esate baterako, 2017an, aseguratzaileak 2018rako banakako merkaturako tasak finkatzen zituztenean, Trump Administrazioak kostu partekatzeko murrizketak (EGE) finantzaketa federalak ematen jarraitzen duen zalantza handiak zeuden. Azkenean, Administrazioak finantzaketa amaitu zuen, baina erabaki hori aste batzuk besterik ez zen hasi matrikula irekia hasi zenetik, eta estatu gehienetan ezarritako tasak jadanik ezarri dira. Aseguradorasek kasu askotan nahastu zituen matrikula irekitzeko eguneko tasak doitzeko, baina estatu askok aholkatu zieten aseguratzaileek beren tasak oinarritzat hartuta CSR finantzaketa amaitutzat emango zutela eta ez zirela inplementatuko segurtasun kopururik txikiena Ez da kasurik gertatzen.
Baina Louisiana-en, erregulatzaileek 2017ko irailean adierazi zuten (gobernu federalak ezabatu zuen CSR finantziazioa baino lehen hilabete lehenago), egoera aseguratzaileek epe ertainean finkatutako finantzaketa amaitzean oinarritutako tasak aurkeztu zituzten. tasa horiek, gobernu federalak CSR finantzaketa aseguratzaileei jarraitzea erabaki balu. Horren ordez, egoera argitu du MLR arauak erabiliko liratekeela geroago ordenatzeko, matrikulak 2019an hasten diren beherapenak jasotzen badituzte, CSRrako finantzaketa bikoitza izan badute (prima altuagoak eta zuzeneko finantzaketa federalak).
Azken finean, hori ez zen gertatu, CSR finantzaketa hain zuzen ere ezabatu baitzen. Baina Louisiana-ren egoera hurbiltzea MLR arauak nola erabili daitezkeen jakitea da kontsumitzaileak, azken finean, babestuta dauden premiei erantzuteko nola sortu diren jakiteko.
Nola demokratek Osasun Erreforma Proposamenak aldatu nahi al dute MLR arauak?
2018ko martxoan, Elizabeth Warren senatariak (D, Massachusetts) Kontsumitzailearen Osasun Babeserako Legea aurkeztu zuen, kontsumitzaileentzako osasun aseguruaren estaldura egonkortzeko eta babesteko. Lege honen lehenengo atalak banakako eta talde txikientzako MLR eskakizunak% 85raino handitzeko eskatzen du, gaur egungo talde-eskakizun handiekin bat eginez.
Lege hau hainbat Senatuko demokraten artean babesten da, besteak beste: Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) eta Kirsten Gillibrand (New York). Baina zaila da Kongresuan trakzioa irabaztea demokratek gehiengoa izan duten arte.
Beraz, oraingoz, gaur egungo MLR arauak litekeena izaten jarraituko dute. Baina Kontsumitzailearen Osasun Babeserako Legeak errepide-mapa gisa balio du non demokratek gehiengoa berreskuratu nahi duten, etorkizuneko urteetan aseguruen murrizketa estuagoak ikusi ahal izateko. Argi izateko, aseguratzaile askok, bereziki banakako merkatuan, azken urteotan% 80 baino gehiagoko MLRak izan dituzte. Zenbait ehuneko 100 baino gehiagokoa izan da, argi eta garbi jasangarria eta arrazoi nagusietakoa da. Gehiegizko banakako merkatuan-aseguratzaileek arrazoi nagusiak izan ditzakete, jakina, primen gainean biltzeko baino gehiagorik ez izatea.
Baina aseguratzaile batzuei, banakako eta talde txikiko merkatuetan MLRren baldintza hobeak aldatzeko aukera eraginkorragoa bihurtu litzaieke. Txanponaren beste aldean, ordea, jendeak argudiatu du MLR arauek ez dutela aseguratzaileek medikuei (ospitaleei, medikuei, droga-fabrikatzaileei, etab.) Presioari ekin diezazkiekete kostuak murrizteko kostuak murrizteko, osasun arreta kostuak areagotuz. Aseguratzaileak gastu medikoetan prima horiek gehienak gastatu behar izaten dituzte, baina kontsumitzaileentzat, prima horiek ezin dira iraunkorrak izaten jarraitu, prima babesik gabe.
> Iturriak:
> Medicare eta Medicaid zerbitzuen zentroak. Kontsumitzailearen informazioaren eta aseguruen gainbegiratzea. Medikuaren galera ratioa.
> Medicare eta Medicaid zerbitzuen zentroak. 2016ko Osasun Arrazaren Emaitzak . Reported and Published in 2017.
> United States Government Accountability Office. Etxeko Hezkuntza eta Langileen Batzordearen gutuna. Osasun Aseguru Pribatua: adierazle goiztiarrek erakusten dute aseguratzaile gehienek metatu edo gainditu zutela medikuaren galera berriaren estandar berria . 2011ko urriaren 31a.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Kontsumitzailearen osasun asegurua babesteko Legea . Aurkeztu den martxoa 2018.