Erabilera berrikustea osasun-laguntza zerbitzuak modu egokian erabiltzen ari diren prozesua da. Erabileraren berrikuspenaren helburua da pazienteek behar duten arreta ematea, sendagai egokiak emandako metodo frogatuak bidez kudeatzea eta ingurune egokian entregatzea. Horrek ekonomikoki ahalik eta administrazioen kalitate handiko arreta eman beharko luke.
Nork erabiltzen du berrikuspena?
UR osasun aseguru-konpainiek egiten dute, baina baita ospitaleek, etxeko osasun-enpresek eta beste hainbat osasun-laguntza hornitzaile ere. Arretaz ematen den bitartean, UR konkurrente gisa ezagutzen den edo arretaz amaitutakoan, UR atzera begirakoa bezala ezagutzen da.
UR maiz izaten da, baina ez beti, erizainak egindakoa. Normalean, erizainek zer kalitatezko arreta ematen duten eta zeintzuk diren zehazten duten protokoloak eta nola ezartzen dira administrazioak. UR ospitaleetan eta etxeko osasuneko enpresetan erizainak lan egiten du osasun aseguruen konpainien URko erizainarekin, kalitatearen hobekuntza taldearekin, gizarte laneko taldearekin, alta plangintzan eta gaixoaren zainketa klinikoekin.
Batzuetan, ospitaleko URko erizaina ere altagilea da. UR eta alta plangintza lan bakarrean konbinatzen direnean, kasu kudeaketa gisa ezagutzen da.
Erabilera berrikusteko adibide bat
Sam UCI-n sartu da auto istripu baten ostean larrialdietarako gelaren bidez. Hurrengo goizean, ospitaleko UReko erizainek Sam-ren mediku-fitxa aztertzen du eta bere arazo eta tratamendu mediko guztiak azaltzen ditu.
Bere protokoloak kontsultatzen ditu UCI tratatzeko tratatzeko Sam leku onena dela ziurtatzeko.
Esate baterako, Sam izango litzateke trafiko espezialitate trauma ICU transferitu trafiko eskualdean zentro. Bestela, Sam-en lesioak ez dira hain larriak, eta tratamenduak ez dira hain konplexuak ICU-n bermatzeko; hobeto eraginkortasunez eta ekonomikoki zaintzeko ICU urratsez urratseko unitatean edo kirurgiko solairuan.
Garai hartan, pazienteak zaintzera behartzen du zerbitzuaren maila egokian, Sam-ek ICU-n egon beharko luke bertan. Hala eta guztiz ere, bere protokoloak iradokitzen badute arreta-maila desberdin bat gehiago egokia izango balitz, Sam-en medikuarekin eztabaidatuko zuen.
Batzuetan, medikuak informazio gehigarria eman dezake, Sam-ek honakoa esan nahi du: Beste batzuetan, ordea, argi dago Samek beste esparru ezberdinetan ondo zainduko lituzkeela, esate baterako UCIk urratsa osatzeko unitatea edo eskualdeko traumatismoaren traumako ICU. Kasu honetan, UReko erizainak medikua eta erizaintzako langileak lan egiten du, Sam lortzeko, non onena eta modu eraginkorrean zaindu ahal izateko.
Ospitalean, UReko erizainarekin batera, UReko erizainarekin komunikatzen da Sam osasun aseguruen konpainian. UR-erizain osasun planak Sam-ren aurkikuntza klinikoak eta tratamenduak osasun planaren protokoloekin konparatzen ditu.
Horren ondoren, osasun-planak Sam-en onarpena eta tratamendua onartu eta ospitaleratzeko lau egunetan baimena ematen dio. Argibideak jar zezakeen bere kontaktuarekin Sam agertuko balitz, Sam lau ospitalizazio baino gehiago behar izango ditu.
Ospitaleetako UR erizainak egunero edo bi eguneko Sam-ren aurrerapenarekin jarraitzen du. Azalduko balu, Sam-ek ez duela osasungarria izango osasun-planaren URko erizainek onartutako lau egunen buruan alta emanda egoteko, osasun-planaren UR-erizainarekin harremanetan jarriko da Sam-en egoera eta tratamenduei buruzko eguneratze batekin.
Ospitalean osasun-planaren UR-erizain bat jakinarazten badu Samek ez duela prest izango etxera helarazteko, osasun-planaren UR erizainak protokoloak kontsultatu egingo ditu eta ospitaleratze egun gehiago onartu edo irizpide alternatibo egokiagoak iradokitzen ditu. Adibidez, Sam-ek fisioterapia trinkoa behar du, baina akutuen zainketako ospitaleetako beste medikuntza-zerbitzuak ez badira ere, osasun-planaren UR erizainek Sam-ek inpatienteko errehabilitazio-instalazio bat eraman dezala gomendatzen du, fisioterapia eta erizaintzako arreta gehiago lortzeko ekonomikoki .
Erabilera berrikustea zure osasun planean
Zure osasun-planek egiten duen ur hori ospitale batean egiten den antzekoa da, baina ezberdintasun gutxirekin. Esate baterako, ospitaleratze batek ez badu osasun-planik UR igarotzen, osasun-planak ziurrenik erreklamazioa egingo du ospitaleak faktura bidaltzen duenean. Zure osasun-planak ez du zaintzarik ordainduko, ez da beharrezkoa medikoki beharrezkoa denik edo ez du egokitasunik emango.
Hori esanda, zuk eta zure medikuak zure osasun planak erreklamazio bat ukatzen baldin badu zurekin eta zure medikuarengana jotzeko errekurtso-prozesuak daude.
Iturriak:
Legal Information Institute, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Parte-hartze baldintza - Erabileraren berrikuspena. 16/06/16 atzituta.