Zure aseguru konpainiak kasu kudeatzaile bat esleitu diozu? Duzu ospitale batean edo etxeko osasuneko enpresako kasu kudeatzaile batek ikusten al duzu? Erabakitzailea den kasu kudeatzaile bat nahi al duzu? Ez dakizu kasu kudeatzaile batek zehazki zer den, zergatik behar duzuna, edo zer egin beharko zenuke kasu kudeatzailea bihurtu bazara? Hona hemen zer jakin behar duzun.
Kasuen kudeaketa arlo desberdinetako gauzak desberdinak alda ditzake
Lehenik eta behin, jakin behar duzu zein kasu kudeatzaile batek lan egiten duen ezarpenaren araberakoa den.
Esate baterako, etxeko osasun-zaintzako enpresak lan egiten duen kasu kudeatzaileak aseguruen konpainia, langileen konpentsazio aseguruen edo ospitaleetako kasu kudeatzaile bat baino askoz ere zerbitzu gehiago eskainiko du.
Hala ere, kasu guztien kudeaketa-roletan zenbait gauza koherentea dago. Hau da, kasu kudeatzaileek gaixoaren beharrak eta eskura dauden baliabideak ebaluatzen dituzte. Kasu kudeatzaileek gaixoaren beharrak asebetetzeko modurik eraginkorrena eta eraginkorrena bilatzen dute eskuragarri dauden baliabideekin.
Eta, batez ere, egoera kroniko eta larrien kasuan, kasu kudeaketa pazienteen emaitza hobeak, aholkularitza mediko hobea eta pazienteen auto-kudeaketa hobeagoak sor ditzake. Hala ere, kasuan kasuko kudeaketak dituen eraginekiko mugak daude. Hona hemen kasu kudeatzaileak ezarpen ezberdinetan zer adibide dituen.
Hospital Case Manager
Ospitaleetako kasu kudeatzailea erizain bat da, bai erabilera berrikuspena eta alta plangintza egiten du .
Erabileraren berrikuspena pazientearen arreta medikoa behar dela ziurtatzeko eta egokiro ezar dadin egiaztatzea da. Kargatzeko plangintza gaixoek ospitaleratutako mediku beharrak jarraituz aurreikustea eta beharrak asetzeko plan bat jartzea da. Ospitaleko kasu kudeatzaileek masterra izaten dute denbora eta hornitzaileen beharretarako konplexutasun beharrak antolatuz.
Adibidez, ospitaleko kasu kudeatzailea da, gaixoaren osasun aseguruen konpainiak gaixoaren ospitaleratzean zer gertatzen den ulertzen du. Aseguratzaileak aseguratzaileak ospitalizazioetarako ordainketa onartzeko behar duen informazio osoa du eta aseguru-erreklamazioak ukatzeko lanak egiten ditu. Osasun aseguratzailearen kasua egunean edo egun gutxiren buruan komunikatzen du.
Gaixo batek ospitalean alta emanda ostatu hartzearen osteko bisita egiteak edo traumatologi bidezko trinko birgaitzea lortzea da paziente bat birgaitzeko instalazio batetik. Pazienteak etxeko sendagilearekin edo inpaktuen birgaitze-instalazioarekin batera bere aseguratzaileak dituen sarea hautatzen du eta gaixo gisa onartuko du.
Gainera, ospitaleko kasu kudeatzaile batek estaldura aseguruak, hornitzaileak eta gaixoaren arteko estaldura negoziatu dezake. Hona hemen adibide bat: agian, hezur-infekzio kroniko bat duen gaixo bat osasungarria da ospitalean etxera joatea eta bere IV antibiotikoak etxean lortzea hurrengo hiru asteetan. Hala eta guztiz ere, pazientearen osasun aseguruen politika ez du IV droga edo ekipamenduak estaltzen IV gaixoen eta ponpek bezalako ekipamenduak gaixoaren etxean etxean jaso behar dutenak.
Etxeko IV farmazia pazienteari 5.000 dolarreko ordainketa egin behar zaio droga eta ekipoetarako.
Kasu kudeatzaileek IV farmazia etxearekin negoziatuko lukete, etxeko osasun-laguntza erizaintzako enpresak, osasun aseguratzaileak eta pazienteak. Agian pazienteak $ 1,000 merkean ordaintzeko ados jartzen ditu droga eta ekipoaren kostuari dagokionez, beraz, ez du hiru astetan egon behar ospitalean egon beharrik.
Etxeko farmazia ere lortzen du, 1.000 dolarreko droga eta ekipamenduen kostua murrizteko. Etxeko osasun-laguntza erizaintzako enpresa lortzen du 500 infusiorako infusio-ponpak jaso ahal izateko.
Osasun aseguru-konpainia lortzen du farmaziako gainerako $ 2.500 ordaintzeko ados ez baditu ere, gaixoaren politikan ez duelako prestazio estalirik.
Aseguratzaileak $ 2.500 ordaintzera behartzen du, ospitalizazioko zerbitzuak ez ordaintzeari uko eginez. Etxeko osasun konpainiak 500 $ ordaindu behar ditu ponpetarako, ez bada, pazientea ez da etxera joango, eta ez du inolako etxeko osasun-laguntza behar duten erizaintzarik izango. Farmazia droga eta ekipamenduen prezioak $ 1,000 murriztu nahi ditu, irabaziak txikiagoak lortuz gero, ez da dirurik lortuko, gaixoaren alta ez bada.
Etxeko Osasun Case Manager
Etxeko osasun-kasu kudeatzaile batek ospitale-kasu kudeatzaileetatik desberdintzen du askotan pazienteen arreta eskuz hornitzen duena. Horrez gain, osasun-laguntza taldeko eta zaintzaileetako beste kide batzuen zerbitzuak koordinatzen ditu, osasun aseguruen konpainiarekin komunikatzen du, gaixoaren medikuarekin komunikatzen du eta beste bisitariak erizainak edo osasun etxeko laguntzaileak gainbegiratzen ditu.
Gaixoaren eta familiaren sarrerarekin, etxeko osasun-kasuen kudeatzaileak gaixoaren arreta planak garatzen ditu eta gaixoaren medikura aurkezten du behin betiko onespena lortzeko. Plan hau ezartzeko gaixoarekin, beharrezkoa den zerbitzu hornitzaileekin koordinatzen du, eta, hala behar izanez gero, plana moldatzen du.
Aseguruen Konpainia Case Manager
Osasun-aseguruen kasuan, ospitale-kasuen kudeatzaileek, etxeko osasun-arduradunek, mediku-bulegoek, gizarte-langileek eta bestelako sendagileek informazioa jasotzen dute. Aseguratzailearen eta kokapenaren arabera, ospitalean gaixo bat ere bisitatu ahal izango du.
Helburua da medikuei beharrezko arreta ematea, kalitatezko arreta ematea eta ahalik eta modu ekonomikorik eta eraginkorragoa ematea. Gaixoaren osasunaren etorkizuneko beharrak aurreratzen ditu eta eraginkortasunez ahalik eta beharren asetzeko mekanismoak jartzen saiatzen da.
Osasun-aseguru batzuetan, gaixotasun kroniko jakin baten gaixoen lan-eremua mugatu dezakete. Esate baterako, artritis erreumatoide pazienteekin lan egiten badu, RA gaixoen arreta koordinatzeko aditua da eta bere beharrak asetzeko eta modu eraginkorrean aurreikusteko aukera ematen die. Zinta gorriaren bidez moztu dezake eta osasun aseguruen estalitako estaldura baino haratago iristeko gaitasuna izan dezake, eta aseguru-poliza estaltzen ez duten elementuak edo zerbitzuak onartu behar dira, baina hori arretaz eraginkortasunez entregatu eta gorde ahal izango da dirua epe luzera. Gaixoaren beharrak asetzeko lan egiten du, beheko lerroan eta epe luzeko helburuei begira.
Nor da Case Management?
Kasu kudeaketa erizainak egiten ohi da, baina ez beti. Ezarpenaren arabera, beste profesional mota batek kasu kudeaketa zerbitzuak eskaintzen ditu. Esate baterako, kasu kudeaketa zerbitzuen kasuan, substantzia trinko trinkoen tratamendurako tratu txarreko tratu txarrei buruzko aholkularitza eskaintzen du. Ez da arraroa kasu kudeaketa gizarte-langile medikoek egin behar dutenik.
Kasu kudeatzaileen ziurtagiriari buruzko informazio gehiago lortzeko, ikus Argibideak Case Manager Ziurtagiria.
> Iturriak:
> American Nurses Credentialling Center (American Nurses Association subsidiary), Erizaintzako Case Management.
> Osasun eta Giza Zerbitzuetako Departamentuko AEB, Osasun Ikerketarako eta Kalitatearen Agentzia, Gaixotasun kronikoen mugak kudeatzeko kasuetarako prestazioak, 2013ko otsaila.