Top 10 arrazoi erreklamazioak Talde ukatu

Aseguratzaileak erreklamazio medikoak arrazoitzeko arrazoiak ulertu ahal izango ditu mediku bulegoak jasotako ukapen kopurua mugatzeko. Haiek saihesteko bide bakarra da zer den jakitea.

1 -

Gaixoaren identifikazio informazioa okerra

Garrantzitsua da erreklamazio medikoa egitea pazientearen identifikatzaile informazio zehatzarekin. Informazio egokirik gabe, osasun aseguru-planak ezin du identifikatu gaixoaren ordainketa egiteko edo erreklamazio-informazioa aplikatzeko gaixoaren osasun aseguruen kontu egokiarekin aplikatzen da.

Gaixoaren identifikadore informazio okerra dela eta ukatzeko erreklamazio bat sor dezaketen akats ohikoenak hauek dira:

• Harpidedun edo gaixoaren izena gaizki idatzita dago
• Erreklamazioan jaiotze data edo harpideduna ez dator bat osasun aseguruen sisteman jaiotze data batera
• Harpidedunaren zenbakia erreklamazioaren falta da edo baliogabea da
• Harpidedun taldearen zenbakia falta da edo baliogabea da

2 -

Estaldura amaitu da

Aseguruen prestazioak egiaztatzen ari diren zerbitzuen aurretiko egiaztagiriak mediku bulegoan alertak gaixoaren aseguruen estaldura aktiboa edo amaitua baldin badauka. Horrek informazio eguneratua jasoko du edo gaixoaren auto-ordain gisa identifikatu ahal izango duzu.

3 -

Aurretik baimena edo lehentasuna eskatzen du

Larrialdi ez diren beste zerbitzu batzuek aldez aurretik baimena eska dezakete. Ohikoena da aseguratzaile gehienek esate baterako, erradiografia garestiak, hala nola, ultrasoinuen, CTren eta MRIen aldez aurreko baimena eskatzea. Zenbait prozedura kirurgiko eta inpatientezko onarpenek aldez aurretik baimena behar dute.

Aurretik baimena behar duten gaixoei emandako zerbitzuak litekeena da aseguratzaileak ordaintzea. Zerbitzuak ez dira ukatuko zerbitzuak emandako zerbitzuak larrialdi mediku gisa hartzen badira. Hornitzaileak "retro-authorization" lortzeko eskaera jaso dezake 24 ordu eta 72 ordu bitarteko ordainketa jarraibideen arabera.

gehiago

4 -

Zerbitzuak baztertuta edo estali gabe

Esklusioak edo estalitako zerbitzuak ez dira mediku-bulegoetako zenbait zerbitzu aipatzen, gaixoaren osasun aseguruen estaldura baztertzen dutenak. Pazienteek zerbitzu horien% 100 ordaindu beharko dute.

Horren arrazoia beste arrazoi bat da pazientearen aseguruarekin harremanetan jarrita dauden zerbitzuak baino lehen. Bezeroaren arreta eskasa da gaixo bat fakturatzeko kobratzen ez diren gastuei esker, haien prozedura aurretiko karguen erantzule izan ez dakite.

5 -

Mediku erregistroak eskatzeko

Osasun-aseguruen planek mediku-erregistroak eska ditzakete erreklamazioak erreklamazioa uko egin ahal izateko dokumentazio gehiago eskatzen duenean. Medikuaren erregistroak honako hauek hartzen ditu barne:

• Gaixoaren historia medikoa
• Gaixoaren txosten fisikoak
• Mediku kontsulta txostenak
• Gaixoaren alta laburpenak
• Radiologia txostenak
• Txosten operatiboak

6 -

Abantailak koordinatzea

Laguntzako ukapenen koordinazioa honako hau izan liteke:

• Beste aseguruak lehen mailakoak dira
• EOB falta ( prestazioen estimazioa )
• Kide ez da eguneratu beste aseguruen informazioa aseguratzaile batekin

Prestazioen koordinazioa paziente batek bi edo gehiago osasun asegurua planak dituenean erabiltzen den terminoa da. Zenbait arau aplikatzen dira zein osasun aseguru planak lehen, bigarren edo hirugarren mailakoak ordaintzen dituen zehazteko. Badira jarraibide batzuk zehazteko mediku-bulegoak aseguru-plan bakoitzari fakturatzeko.

gehiago

7 -

Bill Erantzukizun Kudeatzailea

Erreklamazioa autokontzeptu edo lan istripu gisa kodetuta badago, eramaile batzuek ez dute ordainik ordainduko auto asegurua edo langilearen kalte-ordaina jasotzen duten arte.

Istripu bidezko zerbitzuei dagokienez, hirugarrenen erantzukizun asegurua honako hauek beti lehen mailakoak izan behar dira:

1. Ibilgailu motordun edo Auto Aseguruak, errua, politika edo Med Pay barne
2. Langileen Konpentsazio Asegurua
3. Etxeko jabearen asegurua
4. Malpractice aseguruak
5. Enpresa erantzukizuneko asegurua

8 -

CPT edo HCPCS kodeak falta edo baliogabea

Mediku-erreklamazioak egoki prozesatu ahal izateko, zerbitzu eta prozedurak identifikatzeko erabiltzen diren kode estandarrak daude. Kodifikazio sistema hau Osasun Prozedura Orokorren Kodeketa Sistema deritzo (HCPCS eta nabarmenagoa "hicks picks").

Ziurtatu mediku kodifikatzaileak eguneratuta dagoela HCPCS kodeetan. HCPCS kodeak aldatzeak periodikoki eguneratzen dira berrikuspen edo baztertzerako prozedura berriak eta egungo kodeak garatzen ari diren kode berrien ondorioz.

gehiago

9 -

Atxikipen aurkezpena

Kontuan izan aseguru-garraiolari bakoitzaren epeak aurkezteko epea. Aurkezteko epea betetzeko adibide batzuk honakoak dira:

• United Health Care: hornitzailearen akordioan zehatz-mehatz zehaztutako mugak zehazten dira
• Cigna: Salbuespen egoera legearen edo beste salbuespen bat aplikatzen ez bada behintzat:
  1. Osasun-hornitzaileen parte hartzea hiru (3) hilabete (90 egun) izan behar dira zerbitzu-dataren ondoren.
  2. Sareko hornitzaileek zerbitzu sei hilabete (6) hilabete (180 egun) izan behar dituzte.
• Aetna: Estatu legala edo beste salbuespen bat aplikatu ezean,
  1. Medikuek 90 eguneko epea dute zerbitzu-ordainketarako erreklamazioa aurkezteko.
  2. Ospitaleek urtebetera dute zerbitzu-data ordaintzeko erreklamazioa aurkezteko.
• TRICARE: Erreklamazioak zerbitzua urtearen bukatu baino lehen aurkeztu beharko dira.

10 -

Fitxategiaren inguruko erreferentziarik ez

Zenbait prozeduren arabera, gaixoek beren familiako medikuei erreferentzia egiten diela eskatzen du, errendatutako zerbitzuak baino lehen.