CMSren arabera, 5 milioi erreklamazio mediko baino gehiago ordaintzen dira urterako. Kodeketa estandarizatua garrantzitsua da erreklamazio horiek modu koherentean tratatzen direla bermatzeko. Aseguruen konpainiak, hirugarrenek ordaindutakoak, eta estatuko eta estatu mailako araudiek gero eta kezka handiagoa dute anbulatorioetako zerbitzuen kodifikazio zehatza lortzeko.
Hornitzaileek kanpoko prozedurak fakturatzeko beharrezkoak diren kodifikazio-eskakizunak betetzen ez dituztenean, faktura ezegonkorraren aukera areagotzen da.
Medicare- k PPS (Prospektiba Ordainketa Sistema) eta tarifa finko batean oinarritutako itzulketa-metodo bat erabiltzen duten kuota-ordutegiak erabiltzen ditu. PPS banakako eta tarifa ordutegiak daude emandako zerbitzuen arabera.
Prospektiba Ordainketa Sistemak
- Ospitaleez kanpoko ospitale akutuak
- Etxeko osasun agentziak
- Hospicio
- Ospitalez kanpoko ospitale
- Ospitale psikiatrikoak
- Inpatienteko errehabilitazio instalazioak
- Epe luzerako zainketa ospitaleak
- Erizaintzako instalazioak eskulanak
Tarifa ordutegiak
- Medikuen
- Anbulantzia zerbitzuak
- Laborategiko klinikako zerbitzuak
- Medikuntza ekipamendu iraunkorrak, prosthetikoak, orthotics eta hornidurak
PPS eta Fee Schedule-ren arabera, hornitzaile bakoitza aurrez zehaztutako zenbatekoa itzuliko da jakinarazitako prozedura-kodean oinarrituta. Kodeketa zehaztugabea kodeketaren eskakizunak betetzen ez badira.
Badira hamar kanpokoak diren pazienteez kanpoko prozeduraren kodeketa okerrak.
- Zerbitzuaren unitate okerrak berri ematea
- Behaketa zerbitzuen fakturazio egokia
- Kargatze mezu zaharkituak deskribapen okerrak jakinaraztea
- Kobratzen bikoiztuak edo NCCI (National Correct Coding Initiative) jarraibideak Medicare eta Medicaid jarraibideak jarraitzeko
- Prozedura kodeen aldatzaileen txostena desegokia
- Eraginkorra E / M (ebaluazioa eta kudeaketa) kodea aukeratzea
- Etorrilez kanpoko erreklamazio baten "paziente bakarreko" prozeduraren berri ematea
- Medically alferrikako zerbitzuak erreklamazioak bidaltzea
- Prozedura ezberdinen deskontuak arauaren jarraipena egin ezean
- Barruan, egoiliarreko edo beste profesional batek emandako zerbitzuak, onartutako egoera batera, mediku-kontroldun beharrik gabe
Kodekatze akatsak hainbat faktoreren arabera esleitu daitezke.
- Denbora presioak eta / edo mugak
- Distractions
- Kodetze esperientzia falta
- Giza akatsa
- Komunikazio falta
- Gaixoaren aurkako formen zaharkitua
Faktore horiek nahigabekoak izan ohi dira, baina akatsak modu koherentean kodetzean gertatzen direnean, Fakturazio Erreklamazioen Legeak urratzeak faktura gehiegikeriaren praktiketarako urratzen ditu. Iruzur batzuetan tratu txarrak nahasten dira. Nahaspenerako ez diren elementu edo zerbitzuen fakturazio nahigabea da. Fraude edo gehiegikeriak identifikatzen dituzten lau eremu komun hauek dira:
- Ekipamendu medikoen faktura ez da inoiz eman
Medicare iruzurraren eremu ohikoena mediku ekipamendu iraunkorrerako fakturazioa da (DME). DME gaixoaren baldintza mediko edo fisikoetarako beharrezkoa den mediku ekipamendua aipatzen du. Gurpil-aulkiak, ospitaleko oheak eta bestelako ekipamenduak biltzen ditu. Hornitzaileak fakturatuko du Medicare pazienteak inoiz jaso ez duen ekipamendurako. Mugikortasun scooters izan dira bereziki ezagunak Medicare iruzurraren eskemak.
- Zerbitzuen fakturazioa inoiz ez da egin
Kasu honetan, proba, tratamendu edo prozeduren hornitzailearen fakturak ez dira inoiz burutu. Hau pazienteak benetan jasotako proben zerrendara gehitu daiteke eta inoiz ez da nabarituko. Hornitzaile batek fideltasuneko kodeak ere faltsutu ditzake alferrikako probak edo zerbitzuak gehitzeko.
- Upcoding kargak
Zerbitzu-maila edo prozedura-maila okerrago bat jasotzen edo jasotzen duen itzultze-tasa handiagoa jasotzen dutenak ez dira kontuan hartzen. Upcoding ere gertatzen da zerbitzu bat burutzen ez denean Medicare-k estaltzen duen baina hornitzaileak bere zerbitzurako estalitako zerbitzua fakturatzen du.
- Desbideratze kargak
Zenbait zerbitzu barne hartzen dira. Unbundling prozedurak banan-banan kobratzen dira normalean. Esate baterako, hornitzaile bi faktore unilateraleko mammograms fakturak, fakturazioa 1 bilateral emanaldia mammogram beharrean.
Kodeak erreklamazioak zehatz-mehatz uzten dio aseguratzaileak gaixoaren sintomak, gaixotasunak edo lesioak eta medikuak egindako tratamendu metodoa. Kode-akatsak gertatzen dira erreklamazioa aseguratzaileari aurkezten zaionean, erreklamazio okerreko diagnostiko edo prozedura-kodea. Kodeketa zehaztugabea emaitza negatiboak sor ditzake. Ezinbestekoa da mediku-bulegoak betetze-sistema bat garatzea, kodifikazio medikoen eskakizunak urratzea ekiditeko.