Estaldura banakako talde txiki eta talde berri guztietan sartzen da
Merkean Care Act (ACA, Obamacare ere deitua) egin aurretik, osasun aseguru-planek eskaintzen duten estaldura-eremua nabarmen aldatu zen egoera batetik bestera. Kontsumitzaileen babesak estatu batzuetan oinarritutako araudiak patroztuak izan ziren, estatu batzuetan sendoa eta gutxiengoak beste batzuetan.
Oraindik ACAk baino gehiagok betetzen dituzten eskakizunak betetzen dituzte, baina estatu guztietan, ACAk gutxieneko estandarrak ezarri ditu.
Osasunaren oinarrizko prestazioak (EHB) hamar osasun-laguntza behar dira , urtero edo bizitzako onurak dituzten dolarraren mugak ez direnak , 2014ko urtarrilaren edo berrogeita hamar eguneko epe eraginkorrekin. EHBak estalita daude, planaren truke edo trukean saltzen den ala ez kontuan hartu gabe.
Aiton-amonak eta ugazaben planak oraindik existitzen dira, baina 2014ko aurretiazko datak izan dituzte. Beraz EHBren eskakizunak ez dira aiton-amonak eta ugazaben planak aplikatzen, prebentziozko asistentzia izan ezik, amonaz eta amatasunaz estali behar da, planak. EHBren eskakizunak ez dira talde-plan handiei ere aplikatzen.
Hemen da EHB zer diren eta nola funtzionatzen duten:
Zerbitzu Anbulatorioak
Horrek mediku-bulego eta klinika bisitatu ditu, eta ospitaleez kanpoko ospitaleetako laguntza-zerbitzua eskaintzen du.
Gaixotasun kronikoen kudeaketa, ongizatearen zainketa eta prebentzio zerbitzuak
Zaintza prebentiboa gaixoaren kostu partekatzeaz arduratzen da (hau da, aseguruen konpainiak kostu osoa ordaintzen du), baina prebentzio-zerbitzu hori estaldura prebentiboen estaldura zerrendan dago.
Hiru agentziek gomendioak erabiltzen dituzte prebentzioko estalitako arreta zerrenda sortzeko. Zerrenda AEBetako Prebentzio Zerbitzuen Task Force (USPSTF) "A" edo "B" rating bat jasotzen duten zerbitzuen arabera oinarritzen da batez ere. Bularreko minbizia izateko 40 eta 49 urte bitarteko emakumeen artean, "C" rating bat besterik ez da USPSTF-tik, baina salbuespen bat egin da ACAren arabera estalitako prebentzio-zerbitzuetan.
USPSTFen jarraibideez gain, CDCren Aholku Batzordea Immunizazio Praktiketan (ACIP) txertoen gomendioak eskaintzen ditu, eta Osasun Baliabideen eta Zerbitzuen Administrazioaren (HRSA) gomendio osagarriak eskaintzen ditu emakumeen, haurren eta haurren prebentzioko zainketetarako.
Antisorgailuak prebentziozko laguntzarekin estaltzen du, aseguratutako kosturik gabe. Baina osasun aseguruen planak gutxienez FDA onartutakoen kontrako konpaktu mota bakoitzaren bertsio bat gutxienez estaltzeko behar dira.
Larrialdi zerbitzuak
Osasun-aseguruek estaldurarik gehienek sareko hornitzaileek mugatu ditzaketen arren, hori ez da larrialdi zerbitzuak egiazkoa.
Zure osasun aseguratzaileak ezin du kostu partekatzeko gasturik inposatu sare ospitaleko larrialdietarako laguntza-zerbitzuetatik kanpo, eta larrialdi-gelatik hurbilenera joateko baimena eman behar diozu, nahiz eta zure planaren sarean ez izan.
Osasun aseguruek larrialdietarako tratamendua estaltzen dutenean ere anbulantzia garraiora zabaltzen da, airearen anbulantzia barne.
Garrantzitsua da kontutan izan, ordea, saldoaren fakturazioa larrialdi egoeretan arazo larria izan daitekeela larrialdi-geletatik edota anbulantzia-zerbitzuetatik kanpo erabiltzen direnean. ACAk larrialdietako tratamendua estaltzen du sare sareetan, nahiz eta ospitaleak edo anbulantzia hornitzaileak sarean kanpo egon ezean, ospitaleak, larrialdi-medikuei edo anbulantzia-konpainiak behartzen ez badute gaixoaren fakturazioa orekatzeko. beren faktura, gaixoaren aseguruen konpainiak ordaintzen duenaren gainetik.
Estatu batzuek saldoen fakturazioa debekatu dute larrialdietarako egoeretan, eta antzeko legeria kontuan hartu da, baina oraindik ez da gainditu, maila federalean.
Ospitalizazioa
Ospitalez kanpoko arretarako aukera zabala biltzen du, medikuek eta erizainek, ospitaleko laborategi eta farmazia-zerbitzuek eta kirurgiarentzako arreta tratamendua barne.
Laborategiko zerbitzuak
Aurretik zehaztutako prebentzio-laguntzako esparrutik eratorritako laborategiak gaixoaren kostu-partekatzeak ez du estalita.
Beste lan laburren lanak planaren kostuak partekatzeko ohiko jarraibideen arabera estaltzen dira.
Amatasuna eta jaioberria
Amatasuna, entrega eta jaioberriaren zainketa guztiak barne hartzen ditu, nahiz eta aurreko azterketak prebentzioko zainketetan (aurreko deskribapenean) estaltzen diren, eta aurreikusitako amarengandik kostu partekatzeko aukerarik gabe.
HRSAren arabera, jaiotzako arreta emakumearen arreta zaintzearen azpian dago. Eta urtean behin estalitako kasu gehienetan, erakundeak zenbait kasutan "zenbait bisita egin beharko lituzke beharrezko prebentzio zerbitzu guztiak lortzeko".
Egiaztapenez gain, zenbait proba espezifiko (diabetes gestapo, B hepatitisa eta Rh malgutasuna), prebentziozko arreta kategorian dauden haurdun dauden emakumeentzako estaldura dutenak, kostu partekatzea ez dutenak.
Buruko osasuna eta tratu txarrak
Ospitaleez eta barneko tratamenduaz arduratzen da osasun mentala eta substantzia trinkoak tratatzeko.
Osasun mentalaren parekotasun baldintzak ACA baino lehenago izan ziren, nahiz eta ACAk banako merkatuko planak eta enplegatzaile babestutako estaldura aplikatzeko paritatearen legea zabaldu zuen. Parekotasunaren eskakizunaren arabera, osasun-plan batek ezingo du tratamendu mediko / kirurgikoan baino buruko osasun tratamendurako mugak gainditzen.
Pediatriako zerbitzuak, umeentzako hortz eta ikusmen arreta barne
Beste EHB batzuen ez bezala, hortz odontologikoak ez du aseguru-planetan sartzen estatu gehienetan. Horren ordez, trukeak bakar-bakarrik pediatriako hortz-planak eskain ditzake salgai.
Trukeak banan-banako pediatriako hortz planak saltzen badituzte eta familiak osasun-plan bat erosteko eta hortz plan pediatriko bereizi bat saldu badute, osasun planaren kostua bakarrik zenbatuko da, prima-subsidioa kalkulatzen denean. Hala ere, 2016ko uztailean IRSk emandako proposamenaren arabera alda dezake. Dagokion arauaren arabera, hortzetako estaldura pediatrikoaren kostua prima-laguntzako kalkuluetan sartuko litzateke, hortz-estaldura truke bidez salduko den beste politika bat bezala, osasun-planaren zati kapsulatua baino.
Ez dago baldintza osasun-planek estaltzen dutenean hortz edo ikusmen helduentzat.
Errezeta drogak
Banakako eta talde txikiko planek preskripzio drogak estaltzen dituzte, eta beren eskuliburuak Estatu Batuetako Pharmacopeia (USP) kategorian eta klasean gutxienez droga bat izan behar dute (edo gehiago, egoera erreferentziako planean sartzen bada).
Formularioak farmazia eta terapeutika (P & T) batzordeekin ere sartzen dira, baina osasun aseguratzaile batetik bestera alda daitezke.
Aurretik zehaztutako prebentzioko jarraibideen arabera, osasun-planak aseguratutako kosturik gabe hartu behar dira, gutxienez FDA onartutako emakumezkoen kontrako bi motako bertsio bat gutxienez.
Beste droga batzuei dagokienez, planaren kostuak partekatzeko arauak aplikatzen dira eta planek urrats terapia egin behar dute (aseguratuak gehien erabiltzen dituzten farmakoen kostuak eta gutxieneko arriskuak), botika garestiagoak eta arinagoak probatu aurretik. .
Osasun aseguratzaile gehienek drogak estaltzen dituzte maila batetik bestera, batetik bestera. Tier one drogen poltsikoan gutxieneko gastuak ditu, eta Tier lau drogak (edo espezialitate-drogak) gehienak poltsikoan gastuak izaten dituzte.
Zerbitzu errehabilitazio eta gaitasuna
Errehabilitazio eta habilitaterako beharrezko terapia eta gailuak biltzen ditu.
Errehabilitazioko zerbitzuak gaixotasun galduak berreskuratzen dira, istripu edo istripu baten ondoren laneko edo fisioterapia bezalakoak.
Zerbitzu gaituek lehenik eta behin trebetasunak lortzen laguntzen dute, esate baterako, hitzaldian edo laneko terapia ez duten haurrentzat edo itxaropenen arabera ibiltzea.
Urtero egiten den bisita kopuruaren mugak normalean aplikatzen dira (nahiz eta planek ezin dute mugikorraren mugak inposatu EHBetan, bisitatu mugak onartzen dira). Estatu batzuetan, muga terapia fisikoa, laneko terapia eta hizketa terapia konbinatzen dira. Beste batzuek, aldiz, terapia mota bakoitzerako mugak dituzte.
> Iturriak:
> Kontsumitzailearen Informaziorako eta Aseguruen gainbegiratzea, Buru Osasuneko Parekotasuna eta Addiction Equity Act.
> Gaixotasunen Kontrolerako eta Prebentziorako Zentroak, Immunizazio Praktiken Aholku Batzordea (ACIP).
> Osasun eta Giza Zerbitzuen, Osasun Baliabideen eta Zerbitzuen Administrazioaren Estatu Batuetako Saila.
> Osasun eta Giza Zerbitzuen, Osasun Baliabideen eta Zerbitzuen Administrazioa, Emakumeen Prebentzio Zerbitzuen Zuzendaritza.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A eta B Gomendioak.