Lege horiek babesten zaituzte iruzurrak, hondakinak eta gehiegikeriak
Medicare iruzurrarengatik galdu den diru kopurua harrigarria da. Medikuak ez dira bai. Klinikako jabeak, ospitaleko sistemak, aseguru konpainiak, laborategiak, erizainak, farmazialariak, Medicareko pertsonek, edonork iruzur egin dezake. Nahasketa gehiago eta gehiegikeria konprometitzen dute. Ezberdintasuna da iruzurrak nahitaezko eskema bat eskatzen duela, baina hondakin eta gehiegikeriak, nahiz eta ez nahitaez, gure osasun-sistemarako beharrezkoak ez diren kostuak eragiten ditu.
Medicare iruzurraren kasu ezagunak
Kasu horietatik 2017. urtera begira. Zoritxarrez, seguruagoa izango da segurua.
- 2017ko otsailean, New Yorkeko klinikako jabea bost urteko kartzela zigorra ezarri zitzaion, eta 8 milioi dolarreko zigorra ezarri zitzaion etxerik gabeko pertsonei Medicare eta Medicaid fakturatu zituzten medikuaren alferrikako probak.
- 2017ko maiatzean, bi Medicare Abantaila aseguratzaileek 32 milioi dolarreko likidazioa onartu zuten txosten baten ostean agerian geratu ziren mediku-erregistroak pazienteentzat manipulatu zituztela gaixoagoak baino, gobernu gehiegikeriaren ondorioz.
- 2017ko ekainean, Genesis Healthcare-k 54 milioi dolar ordaindu zituen hospezia eta errehabilitazio laguntza beharrezkoak ez diren salaketak egiteko.
- 2017ko uztailean, Justizia Sailak Medicaid eta Medicare zuzendutako 1.300 milioi dolarreko iruzur bat eraman zuen. 57 medikuei, 162 erizain eta 36 botikari eman zitzaizkien opioideen desbideratze eta tratu txarren opioide federalei.
- 2017ko abuztuan, Texaseko medikua 35 urtekoa zen eta 268 milioi dolarrekoa zen Medicaid eta Medicareren aurkako konspirazio eta iruzurrak. Erregistro medikoak faltsutu zituen beharrezkoak ez diren mediku probak eta zerbitzuak eskatzeko.
- 2017ko urrian, hiru New Yorkeko medikuei 2,5 urte kartzelan zigortu zituzten New Jerseyko laborategiko konpainiak 100 milioi dolarreko Medicare eskemarekin.
Zergatik Medicate Fraud Issue bat da
Daude Medicare fondo mugatuak eskuragarri. Sekretua ez da Medicare Trust Fondoak 2028. urtera arte itxarotea espero duela. Ameriketako Estatu Batuek ezin dute diru hori galdu iruzurrez, hondakinengatik eta gehiegikeriaz. Horregatik, gobernu federalak osasun-sistemaren ustiaketa eta galdutako fondoak berreskuratzeko erabiltzen dituzten zigorrak ezarri ditu.
Hauek dira legeak, nola funtzionatzen duten eta zigorrak. Kontuan izan zigorrak inflaziopean daude.
1 -
Anti-Kickback Estatutua (AKS)Zer da hori?
1972ko Gizarte Segurantzako Emendakizunen arabera emandako agiriak, Anti-Kickback Estatutuak (42 USC § 1320a-7b (b)) debekatzen du trukea (edo eskaintzen trukatzea) balioa (adibidez, soberakinak, bozketak, murrizketak) osasun-programa federal batek ordaintzen ditu.
Adibidea
Bihotz-gailuak bihotz-bihotzez hornitu dezake kardiologo bat, botikekin kontsultategi gehiago egiteko.
Zer dira zigorrak?
Zigor penalak 25.000 dolar baino gehiagoko isunak sor daitezke, eta bost urteko espetxealdiaren arabera. Zigor zibilak 50.000 $ bezain handia izan daitezke. AKS-ko haurrenak ere gutxienez bost urte daramatzate osasun-programa federaletan parte hartzeko.
2 -
Zigor arloko zigor zibilak (CMP)Zer da hori?
Dilema Zibilaren Zigor Zuzenbidea (42 USC § 1320a-7a) zigor zibilak ezartzen ditu Anti-Kickback Estatutuaren (AKS) urratzeengatik. Salbuespenei aurre egiteaz gain, Lege aldaketaren arabera, Auzitegiko Arretarako Legeak bereziki zigortzen ditu arau-hausteak erakunde federalak baztertutako erakundeekin dituzten zerbitzuak antolatzeko, programa federaletako aplikazio edo kontratuen inguruko iruzurrezko adierazpenak egiteagatik, erreklamazio faltsuak sortuz, gehiegizko ordainketak salatzeko eta huts egiteagatik gobernuak erregistroetara heltzeko aukera ematen du.
Adibidea
Medicare-k data jakin bateko ikuskaritza eska diezaioke, baina medikuaren bulegoak ez ditu mediku erregistroak denboran eskuragarri egongo.
Zer dira zigorrak?
Zigor zibilak 10.000 eta 50.000 dolarretakoak dira urratzearen arabera. Indarkeriak ere kalteak ordaindu behar ditu hiru aldiz gehienez zenbatekoa erreklamatu ez duen bitartean.
3 -
False Claims Act (FCA)Zer da hori?
False Claims Act, gaur egun ezagutzen dugun moduan, 1863. urtean onartu zen jatorrizko zuzenbidearen 1986ko zuzenketetan oinarritzen da. Lincoln-en legea ere deitzen da, Gerra Zibilean gertatu zen lehen aldiz hornidurak saltzeko eskemak trukatzeko kezka agertu zenean Batasuneko armada. Legeak debekatzen ditu ordaintzeko gobernu federalak erreklamazio faltsuak edo iruzurrezkoak ezagutzera ematea.
Adibidea
Dermatologo batek ez du sekula burutu duen larruazaleko biopsiaren faktura aurkeztu.
Zer dira zigorrak?
Zigor zibilak (31 USC § § 3729-3733) $ 10.781 eta $ 21.563 bitartekoa dira erreklamazio bakoitzeko, gehi hiru aldiz, gobernu federalak erreklamazio faltsuagatik jasandako kalteak. Zigor penala (18 USC § 287), kartzela eta delitu penalak 250.000 dolarrekoak dira, banakako eta 500.000 dolar bakoitzeko korporazio bakoitzerako.
4 -
Osasun Zigor arloko zigor estatutuaZer da hori?
Osasun Zigor arloko Errekurtsoen Estatutua (18 USC § 1347) Gizarte Segurantzako Legearen xedapen bat da eta horrek delitu bat egiten du nahitaez exekutatzeko (edo saiatzen ari da) exekutatzen osasun laguntzarako programa defraud edo faltsuak erabili faltsuak lortzeko fondoak lortzeko osasun sistema federal bat.
Adibidea
Botikari batek ez du opioideen pilula kopuru egokia ematen gaixo bati. Horren ordez, pilulak desbideratzen ditu beste bezeroei zuzenean saldu ahal izateko.
Zer dira zigorrak?
Zigor penala 250.000 dolar baino gehiagokoa eta / edo espedizioa 20 urtera arte finkatzen ditu.
5 -
Stark Estatutua (Medikuaren Autoerreferentzia Legea)Zer da hori?
Stark Estatutuak (42 USC § 1395nn) medikuei erakundeari osasun zerbitzuen inguruko erreferentziak egitea debekatzen du medikuak (edo bere familiako kideak) jabetza / inbertsio interesak edo kalte-ordaina jasotzeko.
Adibidea
Mediku batek COPD duten gaixoak aipatzen ditu bere emaztearen jabetzako oxigenoko hornidura-enpresarentzat .
Zer dira zigorrak?
Ordezkapen horien ordainketa guztiak alderdi egokiei itzuli behar zaizkie. 15.000 dolarreko zigorra ezarri ahal izango da zerbitzu bakoitzerako. Baliteke legez kanpoko antolamendura sartzeko $ 100.000 isuna izatea ere. Errukigailuak Medicare programatik erabat baztertu daitezke.
A Word From
Milaka dolar Medicare eta Medicaid fakturatzen dira urtero. Iruzurrak konpromisoa hartzen duen ala ez edo hondakinak eta tratu txarrak nahigabean gertatzen diren, finantza-galera horien aurka babesteko legeak daude eta gobernuak dirua irabazten dutenak zigortzeko.
Beharrezkoa dugu lege horiek betetzea. Medicare Trust Fondoaren etorkizuna araberakoa da.
> Iturriak:
> Osasun-salaketak eta likidazioak 2017an: Zerrenda carrera. Osasun laguntza. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Eguneratutako azaroa 10, 2017.
> Medicare Fraud Strike Force. Ikuskatzaile Nagusiko bulegoa. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Medicare-ren iruzurra, hondakinak eta gehiegikeria: prebentzioa, detekzioa eta txostena. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Argitaratutako iraila 2017.
> Medikuaren erreferentzia. Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. 2015eko urtarrilaren 5a eguneratua.
> Medikuei berrien bidezko mapa: iruzurrak eta gehiegikeria legeak. Inspektore Orokorraren Bulegoa, Osasun eta Giza Zerbitzuetarako Estatu Batuetako Saila. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.