Osasun-aseguruak ez du ER bisitatzerik itzultzen
Zure hatz moztu besterik ez baduzu taula mahai batean, argi dago larrialdietarako zure hurrengo geltokia izan behar duela. Baina ez dago larrialdirik guztiak argi eta garbi.
Larrialdietarako gelak dira tratamendu medikoa jasotzeko tokirik garestiena, beraz, ez-larrialdietarako egoeretan, aseguratzaileek beren kideek beste kostu txikiko aretoak, premiazko laguntza-zentroak edo arreta primarioaren bulegoa erabiltzea nahi dute.
Pazienteek ER ez-errakorrak erabiltzen dituztenean, aseguratzaileak gutxiago garestitzen du, eta osasun-kostu orokor txikiagoa eta aseguru-prima txikiena itzultzen ditu. Baina egoera bizidun edo mehatxagarri baten kasuan, larrialdiko gela seguruenik izango da egoera zehatz batzuk behar bezala hornitutako lekua.
Eta tratu txarrak pertsona gehienak ez dira larrialdietako medikuntzako trebatuak, beraz, egoera mediko baten larritasunari buruz zalantza izanez gero, kontuz ibili beharra dago (hau da, larrialdi gela batera) oro har konponbide zuhurragoa dirudi.
Anthemek kontrabandoa sortzen du ER erregimen berriekin
Gehienetan, aseguratzaileek larrialdietarako bidaiak ordaintzen dituzte. Anthem-ek Georgia, Indiana, Missouri eta Kentucky-ko (2017ko uztailaren 1ean, 2012ko uztailaren 1etik aurrera) arauei buruzko eztabaida ekarri du, gaixoaren ER bisitak kostua aldatuz gero, erreklamazioaren berrikuspena zehazten du egoera ez zela larrialdirik guztiak.
Vox-ek profilatutako paziente batek Kentucky-ko larrialdietarako gelara joan zen sabeleko mina eta sukarra ahulduz. Bere ama, erizain ohia, larrialdi-gelara joateko aholkatu zitzaion, sintomak apendizitisarekin lotu zitzaizkion, larrialdi mediku bat dela eta. Baina aktibatuta zegoen, beraz, ovarian cysts izan zituela, ER.
Anthemek 12.000 dolar baino gehiagoko faktura bidali zion, bere erreklamazioa ukatu egin baitzuen larrialdi-gela erabili ez zezan larrialdietarako laguntza emateko. Gaixoaren errekurtsoa agertu zen, eta ez zuen ohartzen bere mina ez zela larrialdirik jakitea ER medikuei diagnostikatu arte. Azkenean, bere bigarren errekurtsoa egin ondoren (eta pazienteak istorioa kontatu zuen Vox-ekin), Anthemek faktura ordaindu zuen.
ER fakturak sarritan kausa buruko minak
Anthem-en arau berriak litekeena da beste lau gaixo horiengan eragiten duten pazienteengan. Baina ez da harritzekoa medikuaren fakturak ERra iristeko.
Zenbait estatuek antzeko arauak dituzte Medicaid-en matrikulazioetarako, larrialdietarako ez diren larrialdi egoeretarako kopiak handiagoak dituztenak (Medicaid arauekin bat etorriz, kopiak oraindik nominalak ER dira emandako laguntza-kostuaren arabera).
Aseguruen sarearen planetik kanpoko ER batean aurkitzen ez diren pertsonak, faktura mediko nabarmenekin amaituko dira, nahiz eta ACAk ez diren aitortutako osasun-planak larrialdietarako laguntza osorako estali behar diren arren, sarea.
Erreklamazio horiek aspalditik aztertu dira, aseguratzaileek egiaztapen bikoitza dutela ziurtatzeko, arreta benetan larrialdiko ER fakturak ordaindu aurretik.
Eta aseguratzaileak sarean balitz bezala erreklamatzen ez badu ere, ER sareak ez du aseguradore baten ordainketa osorik ordaindu beharrik izango, ERk aseguratzailearekin kontraturik ez duelako eta balantzeko fakturatu pazientea aseguratzaileak ordaintzen duen fakturaren zatiaren gainean. Sareko instalazio bat balitz, ER fakturazioaren zati bat idatzi beharko luke, aseguratzaileak kontratuaren baldintzetan. Baina ez dago sare horretatik kanpo instalazioarentzat.
Larrialdietako arreta izateak zail egiten du gaixoak aseguruen uzteak salbatzea nahiko errazak izan litezkeela.
Larrialdietarako egoeretan, jendeak bere aseguru konpainiak deitu ohi dio aldez aurretiko baimena eskatu edo lehen mailako laguntza mediko edo erizain laguntzailearekin kontsultatu arretaz gomendatzeko. Baina larrialdian edo larrialdian agertzen dena, pazientearen ikuspegitik, gauza horiek ahaztu egiten dira.
Eta gehienetan, hori da ustezko modua. Zure ezkontidearen trazua baldin badago, ez da zure aseguru-konpainia deitzea kezkatu behar. 911 deitu behar duzu edo ERra iristeko ahalik eta azkarren.
Baina kontsumitzaileek istorioak entzuten dituztenean, ER fakturak ukatzen dituztenei buruzko istorioak kontutan hartuz, aseguratzaileak geroago egoera larria ez den kasuetan ulertzen du. Gaixoaren Vox artikuluaren arabera, bere ER faktura eta Anthem erreklamazioa ukatu zuen esperientzia ondoren, etorkizunean "lehen mailako arreta" egingo du, eta indar egingo du bere anbulantzia batean larrialdi gela ".
Ulertu Zure Politika-Larrialdi bat baino lehen
Zenbat eta gehiago ezagutzen duzu zure osasun asegurua nola funtzionatzen duen, zure estaldura erabiltzeko behar duzunean egoera hobeak prestatuko dituzu. Beraz, lehen pausoa zure gidan arretaz irakurri eta ulertzea da. Jendeak tiradera batean itsatsi ohi du eta hura ahaztu egin behar du erabili arte, baina ez da horrelakorik gertatu larrialdi egoeran. Horrela, osasun-beharrizan premiazko beharrik ez dagoenean, eseri zure politikarekin eta ziurtatu ulertu duzula:
- Zure planeko kengarriak eta poltsikoetako gastuak eta ER bisitaldiei aplikatzen zaizkien kopiak (kontuan izan politika batzuk kopiatzea uko egingo diotela ospitalera errekurtsoa igorriko balitz, eta karguak aplikatuko zaizkie. zure kenkaria: denbora aurretik ulertu nahi dituzun gauzak dira, beraz, deitu zure aseguruen konpainiak eta galdetu zure planak nola funtzionatzen duen ziur ez badakizu).
- Zure planak sare-arretaz estaltzen duen ala ez adierazten du, eta, hala bada, zure kostuaren gaineko estalkia sare saretik kanpo zaintzeko. Horrez gain, zure inguruko ER bat baino gehiago badaude, zure planaren sarean dauden zein diren zehaztu nahi dituzu eta ez dira horrelako gauzak larrialdietako egoera batean kezkatzen.
- Zure planak ER derizkion erreklamazioen ukapena eragin dezakeen arau bat dauka ala ez. Hala bada, ziurtatu zure aseguratzaileak larrialdiko edo larrialdietarako ezarritako definizioarekin. Arauak argi ez badira, deitu zure aseguratzaileak haiekin eztabaidatzeko, zure egoeraren arabera zer egoeratan erabili beharko zenukeen ulertzeko. (Anthemek bidalitako gutunaren jarraibideak zehaztu ditu 2017ko kideek, beren Georgia, Indiana, Missouri eta Kentucky-ko arau berriak bete zituztenean).
- Zure aseguruen eskakizunak aurretiko baimenarekin bat datozen ondorengo prozedura medikoei dagozkie.
Zer egin behar al duzu ustekabeko ER Bill bat lortzen baduzu?
ER ERrako bisita egin ondoren, aurrez aurre espero den fakturarik handiena lortuko duzu, zure asegurura iristeko eta fakturari buruzko guztia ulertzen duzula. Salbuespenezko faktura bat ER saretik kanpo dago? Edo erreklamazio ukapena da zure aseguratzaileak zure egoera kontuan hartu ez delako larrialdirik? Lehenak ohikoak izaten ohi dira, baina, zoritxarrez, gaixoek baliabide gutxiago izaten dute.
Balantze baten faktura bat jaso baduzu ER sare batera (hau da, zure aseguratzaileak erreklamazio baten zati bat ordaindu du, baina ERak fakturatzen zaitu gainerakoaren gainean, eta ez da kargurik kenduko ez dute kontratu bat zure aseguruarekin), egin nahi duzun gauza pare bat daude:
- Egiaztatu zure egoera aseguruen departamentuan kontsumitzaileen babeserako legeak edo arauak zure egoerari buruzko orekako fakturazioan larrialdi egoeretan dauden ikusteko. Ez dago erregulazio federalrik salbuespen fakturazioa sare hornitzaileetatik kanpo uzteko, baina estatu batzuek arazoari aurre egin behar diote .
- Zure egoera ezin baduzu ezer egin, zuzenean sar itzazu ER saretik eta ikusi zurekin negoziatuko duzula. Ordaindu beharreko zenbatekoa zenbatekoa txikiagoa izan dadin onartu ahal izango dute.
Zure erreklamazioa ukatu duen jakinarazpen bat jaso baduzu, zure aseguratzaileak zure egoera ez dela larrialdi bat zehaztu duelako (eta ustez larrialdi egoera bat dela uste duzu edo, gutxienez, zentzuzko pertsona batek kontuan hartuko lukeela uste baduzu larrialdi bat), errekurtsoen prozesuari dagokion marjina gehiago duzu:
- Zure planak ez badu aintzat hartzen, ACAk barne-errekurtso prozesu baten eskubidea bermatzen dizu, eta aseguratzaileak oraindik ere zure erreklamazioa ukatzen badu ere, kanpoko berrikuspena ere sar dezakezu hirugarren bati (hau da, errekurtsoei buruzko laburpena prozesu lanak).
- Barruko errekurtso prozesua abiarazteaz arduratzen zara zure asegurudunarekin, eta baita zure egoera aseguruen sailera iristea zuretzako orientazioa izan dezaten.
- Jarrai ezazu errekurtso prozesuan zehar gertatzen denaren jarraipena, hitz egiten dituzun pertsonen izenak eta aseguratzaileak jasotzen dituen komunikazioen artean. Gainera, ospitalea begiztatzea nahi duzu, aseguru konpainiarentzako informazio osagarria bidaltzeko, zure egoerak ERrako bidaia bat bermatzen duela frogatzeko.
- Barneko eta kanpoko errekurtsoak arrakastarik badago, egoerari aurre egin nahi diozu. Zure faktura murrizteko edo ordainketa plana errazteko prest egon daiteke.
Sarreraren inguruko polemika ER fakturak
Anthem-en Georgia, Indiana, Missouri eta Kentucky-ko zuzendaritza berrien inguruko albisteak pazienteen eta kontsumitzaileen defendatzaileen protesta egin zuten. Larrialdietako Medikuen Amerikako Estatu Batuek sortu zuten bideo bat sortu zen, zeren eta ez baita larririk ulertzen duten zereginetan funtsezko akatsak nabarmentzeko bide bat, egoera batzuk besterik ez baitira ebaluatu probak exekutatu gabe.
Anthemek esan du bere planteamendua bere kontratuetan dagoen hizkuntzan oinarritzen dela eta "arau zentzuduna" estandarra erabili dela beti, baina orain indarrean daudela (hau da, "laugarren zentzuduna" larrialdi bat dela uste badu, orduan larrialdi bat da). Baina argi eta garbi, polemikoa da mugimendu hau. Pazienteek, mediku hornitzaileek eta kontsumitzaileen defendatzaileek praktika gehiago aseguratzaileei zabaldu ahal izango lukete, pazienteak indecision (oso denbora inolaz ere ez) iristen laguntzeari uko egitean, osasunaren emaitza txarreko pobreen ondorioz. Baina Anthemek eta, beharbada, beste aseguratzaile batzuek jarraitzen dute arreta osasunaren kostuarekin bateratuz: ia guztiek ados jartzen duten zeregina beharrezkoa da, baina batzuei ados ezartzen zaie.
Eta ER errekurtsiboki zehaztutako errebindikazioen erreklamazioek ez dutela larrialdiko erabilera nahasmendua eta kezka sortzen ari direnik, ER bisita baten ondoren sorpresa-medikuaren fakturak etenik gabeko arazo bat izan da Anthem-en politika berriaren aurrean. Estatu partikularrak zenbait kasutan arazoa lantzen ari dira, baina herrialde askotan gertatzen den arazoa izaten jarraitzen du.
Badirudi konponbideak badira paziente edo kontsumitzaileen defendatzailearen ikuspuntutik begiratuta, baina interesgarria da parte hartzaile guztiek parte hartzea. Oraingoz, kontsumitzaileek ulertu behar dute estaldura nola funtzionatzen duten eta zein errekurtso-eskubiderik dauden ER erronkaren ondoren ustekabeko fakturan aurkitzen diren.
> Iturriak:
> Larrialdietako Medikuen Amerikako Eskola. Larrialdietako medikuei Antton Larrialdietako Arretarako Politikak kaltegarriak aurkezten ditu bideo berriarekin. Urtarrilaren 17, 2018.
> Medicare eta Medicaid zerbitzuen zentroak. Barruko erreklamazioak eta errekurtsoak eta kanpoko berrikusketa prozesuaren ikuspegi orokorra. 2016ko apirilaren 12a.
> Aseguruen Komisarioen Elkarte Nazionala, Mapa: Estatu eta Jurisdikzioak.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Sorpresa Medical fakturak. 2016ko martxoaren 17a.