Nola osasun aseguru-enpresak prozesatu erreklamazioak
Erreklamazioen esleipena aseguruen ordainketa edo finantza-erantzukizuna zehazten du, kidea aseguruen prestazioak erreklamazio mediko bati aplikatu ondoren.
Nola osasun aseguru-enpresak prozesatu eta erreklamazioak esleitu
Osasun-aseguruen konpainiak erreklamazioa jasotzen du eta hasierako ebaluazioarekin hasiko da. Akats arruntak eta informazio falta bila dabil.
Gaixoaren izenaren ortografia edo falta den diagnostiko kode bat aurkitzen duen arazoa bada, erreklamazioa ezeztatu egin daiteke, informazio zuzena bidaltzeko. Erreklamazioak elektronikoki aurkezten badira, hasierako prozesamendua softwarearen bidez egin daiteke eta falta direnak agertuko dira edo akatsak agertzen badira.
Ondoren, berrikuspen bat egiten du aseguruen ordainketa politiken elementu zehatzen aurkako erreklamazioa egiaztatzeko. Prozedurazko eta diagnostiko kodeak aztertzen dira, eta medikuaren NPI izendapena egiaztatzen da. Une honetan, erreklamazioa igarotzen bada, ordaindu ahal izango da, eta sendagaien aholkularitza medikuari eta gaixoari igorri ahal izango zaio.
Zenbait erreklamazio eskaera berrikuspen bat bidaltzen da mediku-erreklamazioen azterketen bidez, mediku profesionalek eta dokumentazio medikuaren egiaztagiriak barne. Litekeena da eskatutako prozedurak behar izatea medikuki beharrezkoak diren egiaztatzeko.
Prozesuaren zati honek denbora gehiago beharko du mediku erregistroak lortzeko.
Ordainketen zehaztapenak erreklamazioen salbuespenetik
Erreklamazioak esleitzeko hiru emaitza posible daude. Erreklamazioa ordaindu ahal izango da zehazten bada itzultzekoa dela. Ezin daiteke ukatu berreskuragarria ez bada.
Murriztu egin daiteke, fakturatutako zerbitzu-maila ez dela egokia diagnostiko eta prozedura-kodeetarako. Ondoren, erreklamazio-aztertzaileak erabakitako beheko mailan ordainduko da.
Bidalketen Aholkularitza edo Abantailak Azalpena
Erreklamazioak prozesatzen direnean, ordaintzaileak esleipenaren xehetasunen hornitzaileak jakinarazten du onurak edo bidalketa-aholkuen azalpen baten bidez.
Aseguruen bigarren edo hirugarren mailako aseguruak dituzten erreklamazioei dagokienez, ordaindu beharreko lehen mailako informazioa jaso behar da, erreklamazio elektronikoarekin, onurak koordinatzeko. Informazio hau honako hau izan beharko luke:
- Ordaintzaileak ordaindutako zenbatekoa: ordaindu beharreko dolarraren zenbatekoa
- Onartutako zenbatekoa: onartutako zenbatekoa likidatzailearen onartutako erreklamazio osoaren zenbatekoa berdina da
- Onartutako zenbatekoa: ordaindutako zenbatekoa, ordainari baimena eman zion erreklamazio osoaren zenbatekoa.
- Gaixoaren Erantzukizuna Zenbatekoa: gaixoaren erantzukizuna duen pazientearen erantzukizuna da, gaixoaren kopia, koassurance, eta kengarriak
- Kobratu beharreko zenbatekoa: estalitako zenbatekoa likidatzailearen estaldura osoaren zenbatekoa berdina da
- Deskontu-zenbatekoa: lehen mailako ordainagiriaren deskontua edo kontratu-doikuntzaren dolarraren balioa
- Adjudication date: erreklamazioa esleitu eta / edo ordaindutako data
Dokumentu edo kopia gogorreko erreklamazio bat eskatzen den kasuetan, prestazioen lehen mailako aseguruen azalpenen kopiak UB-04 edo CMS 1500 inprimakian lagundu beharko du.