Coding-ak akatsak dirua kostatzen zaitu
Aseguru-kodeak zure osasun-planak erabiltzen ditu zure medikua eta beste osasun-hornitzaileak ordaintzeko moduari buruzko erabakiak hartzeko. Normalean, kode hauek ikusiko dituzu zure prestazioen azalpenean eta faktura medikoetan.
Abantailen Azalpena (EOB) aseguru konpainiak zure aseguru konpainiak bidalitako inprimaki edo dokumentu bat da, aseguru konpainiak ordaindutako osasun zerbitzu bat izan ondoren.
Zure EOB fakturazio medikuaren historiako leiho bat da. Berrikusi arretaz fakturatzen ari zaren zerbitzua jaso duzula egiaztatzeko, zure medikuak jasotako zenbatekoa eta zure partekatzea zuzena direla eta diagnostikoa eta prozedura behar bezala zerrendatuta eta kodifikatuta dagoela.
Aseguruen kodeak garrantzia
Zure medikuak edo ospitaleko EOBek, aseguru erreklamazio-inprimakiak eta mediku-fakturak ulertzeko zaila izan daiteke, egindako zerbitzuak eta diagnostikoa deskribatzeko kodeak erabiltzeagatik. Zenbaki hauek sarritan erabiltzen dira ingelesez arrunten ordez eta baliteke kode horiei buruz ikastea erabilgarria izatea, batez ere osasun arazo kroniko bat edo gehiago dituzula.
Adibidez, milioika estatubatuarrek 2 motako diabetesa dute, hipertentsio arterialarekin eta kolesterol altuarekin batera. Jende-talde hau, batez ere, Amerikako batez besteko osasun zerbitzu gehiago izatea da eta, beraz, EOBs eta mediku-fakturak berrikustea beharrezkoa da.
Kodifikazio Sistemak
Osasun planak, fakturazio mediku enpresak eta osasun-hornitzaileak hiru kodifikazio sistema desberdin erabiltzen dituzte. Kode hauek garatu ziren osasun-aseguruen konpainia koherente eta fidagarria dela osasun-hornitzaileei erreklamazioak egiteko eta osasun-zerbitzuak ordaintzeko.
Uneko prozesu terminologikoa
Egungo Prozedurazko Terminologia (CPT) kodeak medikuei erabiltzen dizkiete eskaintzen dituzten zerbitzuak deskribatzeko. Zure medikuak ez du zure osasun planak ordainduko, CPT kodea erreklamazio-formularioan agertzen ez bada.
CPT kodeak Amerikako Mediku Elkarteak (AMA) garatu eta eguneratzen ditu. Zoritxarrez, AMAk ez du CPT kodeen sarbide irekia ematen. Kodeak erabiltzen dituzten faktore medikoek kodetze liburuak edo lineako sarbidea behar dituzte kodeak AMAtik.
AMA gunea prozedura baten kodea edo izena bilatzeko aukera ematen du. Hala ere, erakundeak 5 eguneko bilaketak baino gehiagori mugatzen zaizkio (kontu bat sortu eta saioa hasi behar duzu bilaketa funtzioa erabiltzeko). Era berean, zure medikuak fitxa bat (topaketa inprimakia edo "superbill" deitutakoa) duen bulegoan erabilitako CPT ohikoenak eta diagnostiko kodeak zerrendatzen ditu. Zure medikuaren bulegoak zurekin inprimaki hau partekatu dezake.
CPT kodeen adibide batzuk hauek dira:
- 99201 - bulego edo paziente berri baten ebaluazio eta kudeaketarako kanpoko beste bisita bat
- 93000 - elektrokardiograma
- 36415 - venousaren odolaren bilketa by venipuncture (odola marrazten)
Osasun Prozedura Orokorreko Kodeketa Sistema
The Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) Medicare-k erabiltzen duen kodifikazio sistema da.
Maila HCPCS kodeak American Medical Association-eko CPT kodeak bezalakoak dira.
Medicare HCPCS II maila bezala ezagutzen diren kode multzo bat ere mantentzen du. Kode hauek CPT kodeetan ez dauden produktuak, hornidurak eta zerbitzuak identifikatzeko erabiltzen dira, esate baterako, anbulantzia zerbitzuak eta osasun ekipamendu iraunkorrak (gurpil-aulkiak eta ospitaleko oheak), prosthetikoak, orthotics eta zure medikuaren bulegotik kanpo erabiltzen direnak.
HCPCS II mailaren adibide batzuk honako hauek dira:
- L4386 - ertza oinez
- E0605 - lurrunaria
- E0455 - oxigeno karpa
Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak hCPCS kodea informazio eguneratua jasotzen duten webgune bat dauka.
Gaixotasunen Nazioarteko sailkapena
Kodeketa hirugarren sistema Gaixotasunen Nazioarteko Sailkapena edo ICD kodeak da. Munduko Osasun Erakundearen (OMS) garatutako kode horiek, zure osasun egoera edo diagnostikoa identifikatu. ICD kodeak maiz erabiltzen dira CPT kodeekin batera, zure osasun egoera eta jasotako zerbitzuak bat datozela ziurtatzeko.
Adibidez, zure diagnostikoa bronkitisa bada eta zure medikuak orkatilako X izpiak aginduta, litekeena da X izpiak ez duela ordaintzen bronkitisa ez delako. Hala eta guztiz ere, bularra X izpiak egokia eta itzuliko litzateke.
ICD-10 kodeen adibide batzuk hauek dira:
- E66.0 - gehiegizko kalorien ondorioz obesitatea
- F32.0 - depresio epelak
- S93.4 - orkatilazko esposizioa
Diagnostiko-kodeen zerrenda osoa (ICD-10 izenez ezagutzen dena) CMS webgunetik deskargatzeko erabil daiteke, eta ICD10data.com-k hainbat kodek bilatu nahiko erraz egiten du.
AEBek ICD-9tik ICD-10 kodea kodetzen zuten 2015ean, baina mundu osoko osasun sistemen gainerako sistema ICD-10 ezarri zuten urte askotan lehenago. CPT kodeak ICD-10 kodeekin batera erabiltzen dira (erreklamazio medikoetan agertzen dira biak), CPT kodea fakturazioarena delako, ICD-10 kodek diagnostikoak dokumentatzeko.
Akatsen kodifikazioa
Hiru kodetze sistemak erabiltzea oso zaila da medikua praktikatzeko eta ospitaleko langile ospetsuengana eta ulertzeko erraza da akatsen kodifikazioa gertatzea. Zure osasun planak kodeak erabiltzen dituelako zure medikuak eta beste osasun-hornitzaileek zenbat ordaindu behar dituzten erabakitzeko, akatsek dirua gastatu dezakete.
Baliteke kode oker bat zure osasunarekiko baldintzarekin etiketatzea (ez dago oraindik aurrez existitzen diren baldintzek estaldura osasuntsua lortzeko GOP osasuneko erreformarako ahaleginaren arabera oztopo bihurtu ahal izateko), zure medikuarentzako gehiegizko ordainketa eragin eta potentzialki handitu zure poltsikoan gastuak , edo zure osasun-planak zure erreklamazioa ukatu dezake eta ez du ezer ordaintzen. Zure medikuak, larrialdietarako gela edo ospitalea posiblea da, jaso dituzun zerbitzuak nahastea, gaizki diagnostikatzea edo okerreko prozedurak kodifikatzea. Akats tipografiko errazak ondorio esanguratsuak izan ditzake.
Adibidez: Doug M. jauzi egin zen bitartean. Orkatilan mina zela eta, bere larrialdi-gela lokalera joan zen. Orkatileko X izpiak izan ondoren, ER medikua orkatilan sprained bat diagnostikatu eta Doug etxera bidali zuen atseden hartzeko. Hainbat aste geroago, Doug-ek faktore bat jaso zuen 500 metro baino gehiagoko ospitaleraino, izpi ultramoreagatik. EOB iritsi zenean, bere osasun planak X izpien erreklamazioa ukatu zuen.
Doug-ek bere osasun plana deitu zuen. Larrialdi gela batean fakturazio idazkariak egindako errorea zuzentzeko denbora pixka bat hartu zuen. Doug-en diagnosi-kodean okerreko zenbaki bat jarri zuen ustekabean, S93.4 (orkatilazko sprained) S53.4 aldera (ukondoa sprained) aldatuz. Doug-en osasun-planak ukatu egin du erreklamazioa, orkatilaren X izpiak ez baitira ukondoa zauritzen dutenean egiten den proba.
Hainbat urrats daude mediku-erreklamazio bat betetzeko eta aurkezteko. Bidean, prozesuan parte hartzen duten gizakiak eta ordenagailuak akatsak sor ditzakete. Zure erreklamazioa ukatu baduzu, ez izan zure medikuaren bulegora eta zure osasun planera deitu.
> Iturriak:
> American Medical Association. Coding baliabideak aurkitzea.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Things ICD-10 buruz jakin behar duzu. 2013ko uztaila.
> Medicare eta Medicaid zerbitzuen zentroak. HCPCS hiru hileko eguneratzea.
> ICD10data.com. Webaren doako 2018 ICD-10-CM / PCS kodetze medikoaren erreferentzia.