Batzuetan irabazten duzu, eta zure osasun planak zure erreklamazio guztia edo zati bat ordaindu behar du
Osasun-aseguruaren aurkako ukapen baten aurka exekutatzeko, zerbitzu medikoa erabiltzen duzunean. Zorionez, bideak daude erabilgarri dauden erreklamazioen ukatzeak eztabaidatzeko, estatu askotan gobernuaren laguntzaz gain.
Ohitu ohi da zure ukatzea borrokan. Batzuetan, zure aseguratzaileak erreklamazioa errekonozitu eta ordaindu egingo du errekurtsoa kudeatzeko gastuak ekiditeko.
Batzuetan, zure aseguruak aseguratzaileak egin duen akatsen bat desestaltzen eta alderantziz egingo du. Eta sarritan, bi konbinazioek gutxienez ordainketa partziala izango dute.
Prebentzio
Arazoen arazoa saihesteko modurik onena lehentasunezko gatazka saihestea da.
Zure lanaren zati txiki bat hartuko du: zure gidalerroak irakurri eta estaltzen duen guztia ulertu behar duzu, eta ez du estaltzen tratamendua lortu baino lehen. Arreta berezia jarri behar dio aseguratzaileak aurretiaz onartu behar dituen prozedura eta tratamenduei. Aurretik onetsi ez bazaizu, zure arreta ez da estali.
Alerta zure medikuari zure politikarekin estalitako zereginetatik eta ziurtatu lehenbailehen onartu beharra dagoela. Zure medikuak paziente askok eta osasun aseguruen konpainiei egiten die lan, beraz ezin duzu espero zure osasun-planarekin ezaguna izango den zure historiaren medikuarekin.
PPO edo HMO batean matrikulatuta bazaude , ziurtatu sare-hornitzaileak erabiltzen dituzten osasun planaren gidalerroak ulertzen dituzula.
HMO batean bazaude, HMO sarean kanpoan dauden osasun zerbitzuei ez zaie estaliko sarean eskuragarri ez dagoen prozedura mota bat behar ez baduzu. Zerbitzu horientzako HMOren aurretiko onespena beharko duzu. Gauza bera gertatzen da zure PPOari aplikatzen zaionean, seguruenik sarean irten daiteke, baina poltsikoan gastu garrantzitsuak izango dituzu.
Zure ustez ulertzen ez duzun zerbait badago, deitu osasun planaren bezeroarentzako zerbitzua eta eskatu azalpena.
Behin erreklamazioa aurkezten duzun edo tratamendu baten aurre-onarpen bat eskatu baduzu, gorde erregistro guztiak - hornitzailearen fakturak, zure aseguratzaileak eta beste korrespondentzia onurak jakinarazpenen azalpenak - karpeta edo paperean bilduta elkarrekin, beraz, begirada batean berrikus ditzakezu behar izanez gero.
Zure erreklamazioa baztertuta badago
Hasi zure tramite fitxategiaren berrikuspena. Ondoren, deitu osasun planaren bezeroarentzako zerbitzua. Askotan, desenkusatze okerrak maila honetan garbitu daitezke. Ziurtatu telefono bidezko elkarrizketetan oharrak, deiaren data eta ordua barne, hitz egiten dituzun pertsonen izenak eta eztabaidatutakoak.
Errekurtso formalak
Bezeroaren zerbitzuen ordezkari batek hitz egiten ez badu, idatzizko errekurtso formal batera igo beharko duzu.
Zure aseguru-poliza zure osasun planak fitxategiak eskatzen dituen dokumentazioa zehaztuko du. Informazio asko eskuratu ahal izango duzu idatziz, fakturak, osasun-hornitzailearen izena, helbidea eta telefono-zenbakia, eta zure medikua zure tratamendua edo beharrezkoa den zergatik buruzko adierazpenaren inguruko informazioa jasotzeko.
Osasun-plan askok apelazio prozesuan urrats batzuk dituzte. Hasierako errekurtsoa ukatzen bazaizu, ziurrenik errekurtso osagarriak erabilgarri izango dituzu. Erabateko errekurtsoa zure osasun planetik jasotako prestazioen liburuan azaldu beharko zenuke.
Iritzi independenteak
Estatu askotan, zure egoera aseguru komisarioaren bulegora galdetu dezakezu zure gatazkaren berrikuspen independentea egiteko. Urrats hori zure osasun planaren barruko errekurtsoen prozesuan zehar joan ohi zarenean hartu ohi da.
Berrikuspen independente bati buruz jakiteko, begiratu zure osasun planeko prestazioen liburuxka (batzuetan "Estaldura frogak" deitzen zaionean). Estatu batzuetan, osasun planeko kideei osasunaren planaren kanpoko errekurtsoei buruz informatu behar da.
Baliabide garrantzitsu bat zure estatuko aseguru-agentzia edo agentzia da.
Arbitraje
Osasun-plan batzuk arbitrajea eskaintzen dute, eta bertan, hirugarren independente batek gatazka berrikusten du eta emaitza bat gomendatzen du. Arbitroaren ebazpena loteslea estatuaren eta osasun planaren araberakoa da.
Arbitrajeak enpresaburuen osasun-planaren arabera eskaintzen badu, lege federalak ez du horren erabilerarako kobratuko.
Antolatu eta iraunkorra
Informazio gehiago duzu, zure erreklamazioen kontrako errekurtsoa irabazteko aukera gehiago izango duzu. Paper-pista bat sortu honako hauek jarraituz:
- Zure osasun asegurua
- Zure osasun planetik ezeztapen gutunen kopiak
- zure eta zure osasun planaren arteko korrespondentzien kopiak edo zure osasun-laguntzailearen (adibidez, medikuak, ospitalea edo laborategia) eta zure osasun planaren artean
- Zure osasun planarekin egindako elkarrizketen ohar zehatza
- Zure egoera segurantzako korrespondentzia kopiak
Zure enpresako osasun asegurua lortzen baduzu, zure erreklamazioen egoera zure konpainiaren prestazioen kudeatzailearekin eztabaidatu beharko duzu, zure osasun planarekin leverage batzuk izan ditzakeela.
Informazio gehiago
Kaiser Family Foundation-k estatu bakoitzeko kanpoko berrikuspen-prozesuaren zirriborroa eskaintzen du.
Zure egoera osasun aseguruen sailean ere informazio gehiago lor dezakezu.
Artikulu hau David Fisher-ek idazten zuen idazle independente bat izan zen Benden, Orean. Idazketa eta edizioaz gain, hainbat aholkulari finantza-aholkulari eta finantza-aseguru izan ditu.