Osasun Mantenimendu Antolaketakoan sartzen zarenean zer espero duzu
HMO bat eta nola funtzionatzen duten ulertzea funtsezkoa da osasun-plan bat aukeratzean matrikula irekian zehar eta matrikulatutakoan zure HMOa erabiltzean.
Zer da HMO bat?
HMOk osasun mantentze-antolamendua du , kudeatutako zainketa aseguru mota bat. Izenak adierazten duen moduan, HMO baten helburu nagusietako bat kideak osasungarriak izatea da. Zure HMOk diru kopuru txiki bat gastatu beharko luke aurrez aurre gaixotasunaren prebentzioan, diru asko baino gehiago tratatu nahian.
Dagoeneko kronikoa baldin baduzu, zure HMOk egoera hori kudeatzen saiatuko da ahalik eta osasuntsu mantentzeko.
2016az geroztik, 92 milioi amerikarrek baino gehiagok dute estaldura HMO batean. Horrek barne hartzen ditu enpresaburuen babeserako eta merkatu banakako planak, baita Medicare Abantaila HMOak eta Medicaid kudeatutako HMOak ere.
Nola dabil?
1. Lehen mailako arretako mediku bat izan behar duzu.
Zure lehen mailako arretako medikuak , normalean familiako medikuak, barnekoak edo pediatrak, mediku nagusia izango da eta zure arreta guztia koordinatuko du. Zure lehen mailako arretako medikuarekin duen harremana oso garrantzitsua da HMO batean. Ziurtatu berarekin eroso sentitzen zaren edo aldaketa bat egin duzula. Zure lehen mailako arretako medikua aukeratzeko eskubidea duzu HMO sarean dagoen bitartean. Zuk zeuk aukeratzen ez baduzu, zure aseguratzaileak bat emango dizu.
2. Zure lehen mailako arretako medikuak edozein tratamendu berezietarako aipamenak egin behar ditu.
Zure lehen mailako arreta medikua nor den erabakitzen du beste laguntza mota batzuk behar dituen ala ez eta jaso beharreko erreferentzia bat egin behar du. Adibideak espezialistak dira, terapia fisikoa lortzen dute edo mediku ekipamendua lortzeko, esate baterako gurpil-aulki bat. Erreferentzia bat eskatuz gero, jasotzen ari zaren tratamenduak, probak eta espezialitateak medically beharrezkoak dira.
Erreferentziarik gabe, ez duzu zerbitzu horietako baimenik eta HMOk ez ditu ordainduko.
Sistema honen onurak pazienteek alferrikako zerbitzu gutxiago jasotzen dute. Baina desabantaila da gaixoek hainbat hornitzaile (lehen mailako arretarako medikuak eta espezialistak izan behar dute) eta ordainketak edo beste kostu-partekatzea ordaintzea bisita bakoitzeko.
3. Sareko hornitzaileek erabili behar dituzu.
HMO bakoitzak bere hornitzailearen sarean dauden osasun-hornitzaileen zerrenda dauka. Hornitzaile horiek osasun-zerbitzu zabala eskaintzen dute medikuek, espezialistek, farmaziaek, ospitaleek, laborategiek, erradiografikoek eta hitzaldiko terapeutak. Sareaz kanpoko arreta jasotzen baduzu, HMOk ez du ordainduko; zuk zeuk estutu egingo zaizu faktura osoa ordaintzera .
Okerki sare-laguntza jasotzeak akats oso garestia izan dezake HMO bat baduzu. Errezeta bat bete farmaziatik kanpoko farmazia batean edo zure laborategiko gaizki egindako odol-probak egin eta ehunka edo milaka dolarretarako fakturan itsatsita egon.
Zure erantzukizuna da zein hornitzaile zure HMOrekin sarean dauden jakiteko. Horrek ez du oso konplexua Kaiser Permanente bezalako HMO bezalakoarekin, non sarearen hornitzaileak eraikin berean daude eta Kaiser gaixoak ez du inor ikusten.
Baina, United Healthcare, Aetna edo WellPoint bezalako aseguratzaile batekin, zure sare hornitzaileek ez dute beti leku berean egongo, eta askotan HMO kideak ez diren pazienteak ikusi ahal izango dituzu. Ezin duzu bere gain hartu, zure laborategiko areto bat laborategian dagoenez gero, laborategia HMOrekin sarea da. Egiaztatu behar duzu.
Sarean egoteko baldintza salbuespeneko hiru salbuespen daude:
- Egia larrialdiak.
- HMOk ez du sare hornitzaile bat behar duzun espezialitate-zerbitzuetarako. Hau arraroa da. Baina, gertatuko balitz , HMO-rekin sarean espezializatutako sareak aurrez antolatu aurretik , gorde zure HMO begizta.
- Espezializazio-tratamendu konplexu baten erdian zaude HMO kide bihurtzen zarenean eta zure espezialista HMO-aren parte da. HMO gehienek erabakitzen dute tratamendua medikuarengana jo dezakezun kasu bakoitzean kasu bakoitzean.
4. HMO baten kostuak partekatzeko eskakizunak oso baxuak izaten ohi dira.
Kostu partekatzea , kengarriak , kopiak eta koassurance bezala gutxienez HMO batekin mantentzen dira. Enpresaburuen babespeko HMO batzuek ez dute deductible (edo gutxieneko kengarriak) eduki behar, eta zerbitzu batzuek kopa bat bakarrik eskatzen dute. Bere kostu txikiko partekatzeagatik eta beheko primen ondorioz , HMOak osasun aseguruen aukerarik ekonomikoena dira.
Hala eta guztiz ere, osasun aseguruen merkatuan, non Estatu Batuetako biztanleriaren% 7 inguru estaldura lortu zuten 2016an, HMOk askoz ere handiagoa izan zuten dedukzio eta poltsikoan. Estatu batzuetan, banakako merkatuan dauden plan bakarrak HMOak dira, hainbat mila dolarretara iristen diren kengarriak. Estatu gehienetan, aukera gutxiago dago banakako merkatuan, sare motak ( HMO, PPO, EPO edo POS ), enpresaburuen babestutako merkatuari dagokionez, non sarearen diseinuaren aukerak sendoagoak diren.
HMO vs beste osasun-motak
Osasun kudeatutako osasun aseguru mota guztiak (AEBetan estaldura pribatuko ia estaldura barne) gauza komunak dituzte. Esate baterako, ez dago arreta kudeatutako osasun-planik medikoki beharrezkoak ez diren laguntza ordaintzera behartuta, eta arreta kudeatutako plan guztiek mekanismoak prestatuko dituzte zer asistentzia medically beharrezkoa den jakiteko eta zaintza ez da.
PPOak, EPOak eta POS planak kudeatutako zainketa planak hainbat modu desberdinetako HMOak dira. Zenbaitek saretik kanpoko arreta ordainduko dute, eta batzuek ez dute (denek behar dute, benetan larrialdirik badago). Zenbaitek kostu txikiko eskakizun txikiak dituzte, beste batzuek, berriz, dedukzio handiak dituzte eta koassurance esanguratsua eskatzen dute. Zenbaitek lehen mailako arretako medikuak behar dituzte, baina beste batzuk ez.
Osasun plan motak, HMO, PPO, EPO eta POS-en arteko desberdintasunei buruz gehiago jakin dezakezu: Zein da Aldea eta Zein da onena?
> Iturriak:
> Kaiser Family Foundation. Biztanleriaren guztirako Osasun asegurua. 2016an.
> K familia Familiako Kiseratzailea. HMO matrikula guztira. 2016ko urtarrila.