Kudeatutako arretaren ulermena osasun plan bat hautatzea da
Zuk eta zure familiako osasun aseguru onena aukeratzeko, HMO, PPO, EPO eta POS osasun planaren arteko aldea ulertu behar duzu. Horiek akronimoak dira, gehienetan, kudeatutako zainketa-planen arabera.
Orokorra
- HMO = Osasun Mantentze Antolamendua: HMOk hileko prima txikiagoa eta kostu txikiko partekatzea dute sare murriztapen gutxiago dutenak, baina lehen mailako arreta hornitzaileak (PCP) erreferentzien beharra dute eta ez dute zaintzarik ordaindu sarean, larrialdietan izan ezik .
- PPO = Hobetsitako hornitzailearen erakundea: PPOk izen hori lortu du , zuk nahiago duten hornitzaile sare bat daukatenez, baina oraindik ere sare laguntza jasoko dute. Beste plan mota gehienek baino murriztapen gutxiago dutelako, hileko prima handiagoa dute eta kostu partekatua handiagoa eskatzen dute. PPO planak iraganean aukera arrunta izan arren, gutxiago bilakatu dira azken urteotan, osasun-planek hornitzaileen sareen tamaina murrizten dute eta gero eta gehiago EPOak eta HMOak kostuak kontrolatzeko ahalegin gisa. PPOak oraindik ere ohikoak dira enpresaburuen babeserako osasun planen artean, baina guztiz desagertu egin dira aseguru indibidualen merkatuan estatu batzuetan (aseguru indibiduala zure kabuz erosten duzun motakoa da, baita zure egoera trukean ere), enplegatzaile batetik bestera )
- EPO = Hornitzaile esklusiboen erakundea: EPOk izen hori lortu dute esklusiboki erabiltzen dituzten hornitzaileen sarea delako. Zerrendako hornitzaileei itsatsi behar zaie edo EPOk ez du ordainduko. Hala eta guztiz ere, EPO batek, oro har, ez du lehen mailako medikuarengatik erreferentzia bat eskuratu ahal izateko espezialista bat bisitatzera. EPO bat pentsatzea PPO baten antzekoa baita, baina kanpoko sareen estaldura gabe.
- POS = Zerbitzu-puntua: POS planek HMO antza dute baina ez dira hain murriztailea baimentzen zaituztenean, zenbait kasutan, PPO-rekin harremana zaintzea. HMO bezalakoak, POS plan askok PCP erreferentzia bat izan behar dute, sarean edo kanpoan dagoen ala ez.
Erreferentzia gisa, ez dira kudeatutako zainketa planak indemnizazio planak deitzen.
Hornitzaile sareak ez dituzten osasun-planak dira, eta, besterik gabe, kobratzen duzun zati bat ordainketa bat ordaindu beharra dago estalitako mediku zerbitzu guztientzat. Indemnizazio-planak alde batera utzi dira azken hamarkadetan, eta oso arraroak dira gaur egun. Dental kalte-ordainak planak dira oraindik arruntak, baina ia osasun-plan nagusiak merkataritza guztiak kudeatzen arreta zaindu
[Kalteagatiko finantza-plan medikoak Auzitegirako Arreta Legearen arabera salbuetsitako prestazioak dira, eta ez dira araudiaren menpe; kalte-ordaina finkoko plan baten estaldura ez da gutxieneko estaldura funtsezkoa, hau da, plan horiek dituzten pertsonak ez dira aseguratutakoak, eta ACAren banakako agintaldiaren zigorraren menpe daude.
Kontuan izan, maiz erabiltzen den akronimo batek ( HSA ) ez duela arreta kudeatu mota bati erreferentzia egiten. HSA osasun aurrezki kontua da, eta HSA-ak kualifikatuak HMOs, PPOak, EPOak edo POS planak izan daitezke. HSA-k kualifikatutako planek IRS-k zehaztutako planaren diseinu eskakizunak bete behar dituzte, baina ez dira mugatzen erabilitako kudeatutako zaintzearen arabera.
Zure egoerari buruzko osasun-planik onena aukeratzeko, sei modu garrantzitsutan osasun-planak desberdinak izan daitezkeela ulertu behar duzu eta nola horietako bakoitzak eragina izango du.
Hurrengoa, nola HMOs, PPOs, EPOs eta POS lan bakoitza planifikatu behar duzu, sei konparazio-puntu horiei dagokienez.
Desberdintze puntuak
HMOs, PPOs, EPOs eta POS planak modu desberdinetan sei modu daude:
- Medikuaren lehen mailako laguntzailea (PCP) behar duzun ala ez.
- Erreferente bat izan behar duzu espezialistaren bat ikusteko edo beste zerbitzu batzuk lortzeko
- Aurretiaz baimendutako osasun-zerbitzuak izan behar dituzu edo ez
- Osasun-planak hornitzailearen saretik kanpo zauden laguntza ordainduko duen ala ez
- Zenbat kostu-partekatzen ari zaren zure osasun asegurua erabiltzen duzunean ordaindu behar duzu
- Aseguruen erreklamazioak eta tramiteak egin behar diren ala ez
Nola planak konparatu
Osasun-aseguruaren arauak egoera batetik bestera aldatzen dira eta, batzuetan, planak ez du zurrunbiloari aurre egiteko diseinu plan tipikorik. Erabili taula hau gida orokor gisa, baina erregistratu aurretik kontuan hartzen ari zaren plan bakoitzeko Abantailak eta Estaldura Laburpena inprimatu behar duzu. Horrela jakingo duzu ziur duzun plan bakoitza espero duzuna eta zer espero dezakezu.
| PCPa eskatzen du | Erreferentziak eskatzen ditu | Aurre-baimena behar da | Sarbide kanpoko arreta ordaintzen du | Kostua partekatzeko | Erreklamazio tramiteak egin behar dituzu? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Bai | Bai | Ez da normalean eskatzen. Beharrezkoa izanez gero, PCPk egiten du. | Ez | Normalean txikiagoa | Ez |
| POS | Bai | Bai | Ez ohi. Beharrezkoa izanez gero, PCP litekeena da. Saretik kanpo zaudenean arau ezberdinak izan ditzake. | Bai, baina PCP erreferentzia eskatzen du. | Sarritan sare txikiagoan, saretik kanpo. | Sareko erreklamazioetatik kanpo bakarrik. |
| EPO | Ez | Ez | Bai | Ez | Normalean txikiagoa | Ez |
| PPO | Ez | Ez | Bai | Bai | Normalean handiagoa da, batez ere sareko laguntza. | Sareko erreklamazioetatik kanpo bakarrik. |
Medikuaren eskakizuna
Osasun-aseguru mota batzuk lehen mailako arretako medikuak izan behar dituzu. Osasun-plan hauetakoren batean, PCPren papera oso garrantzitsua da planak zure PCPa esleituko diozu, planaren zerrendan ez baduzu azkar aukeratzen. HMO eta POS planek PCP bat eskatzen dute.
Plan horietan, PCP zure medikua da, zure beste osasun zerbitzu guztiak ere koordinatzen dituena. Adibidez, zure PCP-k terapia fisikoa edo etxeko oxigenoa bezalako zerbitzuak behar ditu. Espezialistek jasotzen duten arreta koordinatzen du.
Zure PCP-k erabakitzen du espezialista bat edo osasun-zerbitzu edo proba mota zehatz bat edo ez baduzu behintzat, plan horietan, zure PCP-k arreta berezia eskaintzen dizu zure osasun zerbitzu berezientzako sarbidea kontrolatzeko.
PCP baldintza gabeko planetan, espezialitate-zerbitzuetara sartzeko zailtasun gutxiago izan daiteke, baina zure arreta koordinatzeko ardura gehiago duzu. EPO eta PPO planek ez dute PCP bat behar.
Erreferentzia-eskakizuna
Oro har, PCP bat eduki behar duten osasun planak ere eskatzen diezu zure PCPrako erreferentzia bat espezialista bat ikusi aurretik edo larrialdietarako osasun-laguntza ez den beste edozein motakoa lortzeko. Ordezkapen bat eskatuz gero, aseguru-konpainiak kostuak kontrolpean mantentzen dituena ziurtatu behar duzu espezialista hori ikusi edo zerbitzu edo proba garestia lortzeko.
Baldintza honetarako desabantaila batzuk daude espezialista bat ikusi eta zure PCP-rekin desadostasuna dagoen ala ez. Horrez gain, pazienteak PCP bisita egiteko beharrezkoak diren kopuruen eta gastronomiaren kostu osagarriak izan ditzake.
Baldintza hauetakoren bat baduzu, zure zainketaren koordinatzaile aditu eta adituen arabera zuzendu behar duzula ziurtatzen dizugu. Espezialista ugari badituzu, zure PCP-k zer espezialista egiten ari den jakitun dauka eta espezialitate berariazko tratamenduak ez dira bata bestearekin kontrajartzen.
Nahiz eta HMO eta POS planek erreferentziazko eskakizunak izan ohi dituzten arren, normalean PCP erreferentziengatik behar bezala kudeatutako zainketa-plan batzuk aldatu egin dira "sarbide irekia" eredua, kideek planaren sarean adituak ikusteko erreferentziarik gabe. Beraz, kudeatutako zainketa planei buruzko orokortasunak badira ere, ez da inolaz ere zure plan propioa inprimatzea edo pentsatzen ari zaren planak irakurtzea.
Pre-baimena
Aurre-baimena edo aurretiazko baimenen baldintza batek esan nahi du aseguru-konpainiak osasun-laguntza zerbitzu mota batzuei baimena eman behar diela laguntza hori lortzeko. Baimenik gabe lortzen ez baduzu, osasun-planak zerbitzua uko egin diezaioke.
Osasun-planek kostuak kontrolpean mantentzen dituzte lortzean ari diren zerbitzuak benetan behar dituzula ziurtatuz. PCP bat izatea eskatzen duten planetan, medikua arduratzen da ziurtagiriak benetan lortzen ari zaren zerbitzuak behar dituzula ziurtatzeko. PCP bat eskatzen ez duten planak (adibidez, EPO eta PPO planak) aurre-baimena erabiltzen dute helburu berera lortzeko mekanismo gisa: osasun-planak medikamentako laguntza bakarrik ordaintzen du.
Planek zer motatako zerbitzuak behar dituzte aurrez baimenduak diren baina ia unibertsalki eskatzen ez duten ospitaleko ospitaleratzeak eta kontsultategiak aurretiaz baimendutakoak. Askok ere aurretiaz baimena behar dute MRI edo CT bilaketen, preskripzio gastu garestien eta ekipamendu medikuak, hala nola etxeko oxigenoa eta ospitaleko oheak.
Aurre-baimena batzuetan gertatzen da azkar eta baimena izango duzu medikuaren bulegora irten aurretik ere. Sarritan, egun batzuk behar dira. Zenbait kasutan, aste batzuk egon daitezke.
Sareaz kanpoko arreta
HMOs, PPOs, EPOs eta POS planek hornitzaile sare guztiak dituzte. Sarea medikuek, ospitaleek, laborategiek eta bestelako hornitzaileek osatzen dute osasun-planarekin edo, zenbait kasutan, osasun-planarekin kontratatutakoa. Planek zure sarean ez dauden hornitzaileen osasun-zerbitzuak eskaintzen dituzten estaldura izango duten ala ez adierazten du.
Sareko osasun-sare bat ikusten baduzu edo zure sarbide-saretik kanpoko laborategian egiten den odol-proba lortzen baduzu, osasun-plan batzuk ez dira ordainduko. Lortuko zara sare osoko laguntza jasotzeko faktura osoa ordainduz. Horren salbuespena larrialdietarako laguntza da. Gidatutako zainketa planek larrialdietarako larrialdi-gela batean jasotako larrialdietarako laguntza jasoko dute, betiere osasun-planak benetako beharra zuela eta larrialdi bat dela ohartuta dagoela kontuan hartuta (kontuan hartu sarearen hornitzaileek fakturatzen dituztela oraindik ere zer kobratzen duten eta zein aseguratzaileak ordaintzen duenaren arteko aldea).
Beste plan batzuetan, aseguratzaileak saretik kanpoko laguntza ordainduko du. Hala eta guztiz ere, kostuaren ehuneko handiagoa ordaindu beharko zenuke ordainketa ordainduko bazenuen sarean arreta bera jaso bazenuen.
Planaren diseinuan kontuan hartu gabe, sare hornitzaileek ez dute inolako kontraturik lotzen zure osasun aseguru konpainiarekin. Zure POS edo PPO aseguruen kostuaren zati bat ordaintzen badu ere, medikua hornitzaileari ordainketa erregularren eta aseguruen ordainen arteko desberdintasunagatik fakturatzen zaitu. Egiten badute, ordaintzeko ardura zara. Balantzearen fakturazioa deritzo, eta estatuko gehienetan legezkoa da sarbide kanpoko laguntza, baita larrialdietan ere.
Kostua partekatzeko
Gastu partekatzea zure osasun-zaintzako gastuen zati bat ordaintzea da zure osasun-asegurua zure osasun-aseguruen kostua partekatzen duzu. Dioigarriak , kopiak eta koassuranceak kostu partekatze mota guztiak dira.
Osasun-planak zer motatako eta zenbat kostu-partekatzen dituzten eskatzen dute. Oro har, osasun-plan murriztaile gehiago saritzen dituzte kostu partekatze-eskakizun txikiagoekin, osasun-plan osagarriak gehiago eskatzen badituzte fakturazioaren zati handi bat jasotzeak deduktiboak, koinsurance edo copayments handiagoak erabiliz gero.
Baina hau denboran zehar aldatzen joan da. 80ko hamarkadan eta 90eko hamarkadan, ohikoak izan ziren HMOak kengarriak ez izateko. Gaur egun, $ 1,000 + dedukziozko HMO planak arruntak dira (banakako merkatuan, HMOak eremu askotan nagusi diren planak bihurtu dira, eta maiz eskaintzen dira $ 5,000 edo gehiagoko deduktibitateak).
Zure kostuen zati bat ordaintzeko planetan, saretik kanpo hornitzaileak ikusten dituzunean, zure poltsikoetako gastuak, oro har, pixka bat handiagoak izango dira (normalean bikoiztuko dira) sare-medikuek ikusten badituzte baino. Beraz, adibidez, zure planak $ 1,000 kengarriak baditu, $ 2,000 kengarriak izan ditzake sare kanpoko laguntza.
Ordaindu beharreko poltsikoetan ordaindu beharreko muga (seguruenik barne) izango lirateke zure planaren sarean kanpo egiterakoan. Era berean, garrantzitsua da PPO eta POS plan batzuk mugagabeko poltsikotik aldatzea piztuta edukitzea, kideek saretik babesten dutenean. Hori oso garestia izan daiteke kontsumitzaileentzat, eta ez dakite planaren txanponaren gaineko poltsikoko gastuak (ACAk eskatzen duen moduan) planaren hornitzaileen sarearen barruan bakarrik aplikatzen direla.
Aurkezteko erreklamazioak
Sarea zaintzen baduzu, aseguru konpainiarekin erreklamazio-izapideak aurkezteko ardura izango duzu. Sarea mantentzen baduzu, zure medikuak, ospitaleak, laborategiak edo bestelako hornitzaileak beharrezko erreklamazioak egingo dituzte.
Sareen zainketarik ez duten planetan, ez da inolako arrazoirik erreklamazio bat aurkeztea, larrialdietako laguntza jaso ezean sareak zure aseguratzaileak kostuak ez ordaintzeagatik.
Oraindik ere garrantzitsua da zer ordaindu duzun jarraipena egiteko, ordea, zure medikuaren gastuak zure zerga-bileran kentzea (zure diru-sarreren ehuneko 7,5 baino gehiago badituzu, hau da, ehuneko 10 atalasera 2019tik aurrera ). Edo, HSA baduzu, zure HSA-ren aurretiko zerga-funtsak ordaintzeko dirua itzultzen zaizu (zure zerbitzurako ordua edo zerbitzua, edo etorkizunean edonoiz), zure medikuaren gastuak kendu ezean zure zerga bueltan (ezin duzu Bai, bai, hori bikoiztuko litzateke.
Nola lortzen da zure medikuak ordaintzen
Zure medikuak ordaintzen duenaren ulermena ohartarazten zaizu zer zerbitzu baino gehiago gomendatzen diren egoeratan edo zer eskaintzen zaizun baino arreta gehiago behar izatea.
HMO batean, medikua HMOko langile bat da, oro har, edo capitation izeneko metodo batek ordainduta. Capitation esan nahi du medikua hilean diru kopuru jakin bat ematen dela zaintzera behartutako HMO kide bakoitzari. Medikuak kide bakoitzeko diru kopuru berdina lortzen du, kide hori hilabeteko zerbitzuak eskatzen dituen ala ez.
Ordainketa kapitalizatuak sistemak ez diren agindutako probak eta tratamenduak desegiten baditu ere, kapitalizazio arazoa ez da beharrezkoa beharrezkoa denik ere pizgarri handirik egitea . Izan ere, praktika errentagarrienak paziente asko izango lituzke baina ez ditu horietako horietako zerbitzuak eskainiko.
Azkenean, HMO batean beharrezkoak diren arreta emateko pizgarriak pazienteen arreta ona eskaintzeko nahia zintzoa da, epe luzeko kostuak murriztea, HMO kideak osasungarriak, kalitate publikoak eta bezeroarentzako gogobetetze-sailkapenak mantentzea, eta praktika paloaren mehatxua.
EPO eta PPOn, medikuek normalean ordaindu egiten dute zerbitzua ematen duten bakoitzean. Paziente gehiago egun bat ikusten dute, diru gehiago egiten dute. Gainera, bisita bakoitzeko mediku batek egiten duen gauza gehiago, edo bisitak medikuaren erabateko erabaki konplexuenak eskatzen duenez, medikuak bisita hori ordainduko du. Ordainketa-modalitate horri kuota-zerbitzua deritzo.
Ordainketa-zerbitzuetarako ordainketa-kuotaren desabantaila medikuak pizgarri finantzarioa eskaintzen du, beharrezkoak baino arreta gehiago eskaintzeko. Zuk eskatzen dituzun jarraipen-jarraibide gehiago, medikuak dirua irabazten du. Gainera, medikuak bisita konplexuagoak ordaintzen dituenez geroztik, ez da harritzekoa gaixoek odol-probak, X izpiak eta arazo kronikoen zerrenda luze bat.
Jendeak beharrezkoak baino arreta gehiago lor dezakeenez, ordainketa-zerbitzuek ordainketa-modalitateek osasun laguntzaren kostuak areagotzea eta osasun aseguru-prima handiagoa ekar ditzake.
Medicare eta Medicaid
AEBetako biztanleen% 36,7k Medicaid edo Medicare matrikulatuta daude. Hauek dira gobernuak osasun planak. Tradizionalki, gobernuak (Medicare federalak, medicaidentzako federal eta estatukoak) osasun-laguntza hornitzaileak zuzenean ordaintzen zitzaizkionean, asistentzia jaso zuenean.
Baina azken hamarkadetan Medicaid eta Medicare arreta kudeatuen aldaketarekin bat egin da. 2014rako, Medicaid-en hiruhilekoen hiruhilekoen gehiengodunak Medicaid kudeatutako zainketa-planak (osasun-plan bat edo gehiago dituzten estatuko kontratuak izan ziren, beraz, matrikulak Blue Cross Blue Shield-eko ID txartela jaso dezake, egoera horren ID-a Medicaid programa). 2017an, Medicare-ko matrikularen heren bat kudeatutako zainketa planetan (Medicare Advantage).
Zein da onena?
Zehaztasunen araberakoa da eta zenbat ordaindu behar dituzun. Osasun-plan bat zure aukera askeko mugak mugatzen ditu, esate baterako, sareko laguntza ez ordaintzea edo zure medikuarengana joatea eskatzen baduzu espezialistarik ikusi aurretik, gutxiago izango da primen kostua eta kostu partekatzea. Aukera askeko planak aukera ematen du, zenbat eta askatasun gehiago ordaintzen duzu.
Zure lana zure erosotasunarekin duen oreka bilatzea da. Zure kostuak txikiak izaten jarraitu nahi badituzu eta sarean egon behar ez duten murrizketak eta zure PCPren baimena eskuz espezialista bat ikusi beharrik izan ez dezazun, agian HMO bat zuretzat da. Kostuak txikiak mantendu nahi badituzu, baina aditu bati erreferentzia egiteko eskatuko zaizu, EPO bat kontsideratu.
Ez baduzu axola gehiago ordaintzen, hileko kuotetan eta kostu partekatzeetan, PPOk sarea kanpoan uzteko malgutasuna emango du eta espezialistak erreferente gabe ikusi ahal izango dituzu. Baina PPOk garestiak diren zerbitzuen pre-baimena lortu behar du eta aukera garestiena izaten jarraitzen du.
Zure estaldura erosten ari bazara (zure enpresaburuarengandik ez bezala), PPO aukerarik ez baduzu, banakako merkatu planak HMO eredua aldatu egin behar da. Zure enpresariak estaldura lortzen ari bazara, zure planaren aukeren esparruak, oro har, zure enpresarien tamainaren araberakoak izango dira. Bigarren mailako enplegatzaileek aukera gehiago eskaintzen dituzte planifikatzeko, eta enplegatzaile txiki batek, ordea, bakar bat izan dezake langileei onartzeko edo ukatzeko.
A Word From
Osasun-aseguruko plan moderno guztiak ia kudeatzen dituzten zainketa planak kudeatzen dituzte, baina hornitzailearen sarearen tamainari dagokionez eta hornitzaileentzako planak dituzten eskakizunak nabarmen aldatu dira.
Beheko lerroan: ez dago perfektua osasun plan mota. Bakoitzak irabazien arteko vs. murrizketen arteko oreka desberdina besterik ez da eta gastatzea asko vs gutxi gastatzea. PPO, EPO, HMO eta POS arteko desberdintasuna ulertzea da zurekin eta zure familiarekin ondoen lan egingo duen osasun-planaren aukeraketa erabakitzeko lehen urratsa.
> Iturriak:
> Congreso.gov. HR1 - Adiskidetzea eskaintzeko Legea, 2018. urteko ekitaldiko aurrekontuaren aurrekontuaren aurreproiektuari jarraiki II eta V tituluen arabera >. 2013ko abuztuaren 12an.
> Gaba, Charles. ACAren erregistratzeak, Osasun arloko estaldura Breakout bat AEBetako Biztanleriaren Batasunean. 2016ko martxoa.
> HealthCare.gov, Osasun Planaren eta Sarearen motak: HMOs, PPOak eta gehiago.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: matrikulazioen merkatuaren eguneratzea. 2017ko ekaina.
> Kaiser Family Foundation, guztira Medicaid Kudeatutako arretarako matrikula, 2014.