Sarearen hornitzaile hurbileko edo kualifikatu ez dagoenean laguntza
Sareko hutsuneen salbuespena tresna osasun aseguruen konpainiek kontratatutako osasun- hornitzaileen sarean dauden hutsuneak konpentsatzeko erabiltzen dute. Zure osasun-aseguratzaileak sare-hutsunearen salbuespen bat ematen dizu, hutsune kliniko salbuespen gisa ere ezaguna denez, sare hornitzaile bateko osasun-laguntza lortzea ahalbidetzen du, sarearen kostu txikiko kuotak ordaintzen dituzten bitartean.
Zer da Network Gap Exception Does?
Sarearen hutsuneen salbuespenik gabe, sare hornitzaile bat ikusten duzunean, ordainketa baino gehiago ordaindu beharko zenuke sarearen hornitzaile bat erabili bazenuen. HMO bat edo EPO bat baduzu, zure osasun planak ez du zure sare kanpoko laguntza ordainduko duen ehuneko bat ordainduko, sareko hutsuneak salbu. PPO edo POS plan bat baduzu, zure osasun planak sareak ateratzen lagunduko dizun laguntza emango dizu. Hala eta guztiz ere, kengarriak , koasuskuluak eta kopiak ere nabarmen egingo dira sare hornitzaile bat baino gehiago erabiltzen dituzunean sarearen hornitzaile bat erabiltzen baduzu.
Zure aseguru-aseguruaren sare-hutsunearen salbuespena eskatuz gero, aseguratzaileak sare sarearen saretik kanpo dagoen hornitzaile bati estaltzen dio. Zure aseguratzaileak sarearen hutsunearen salbuespena ematen badu, beheko sarearen kengarriak, kopiatzea edo kohesegileak ordainduko dituzu sareko laguntza berezientzat.
Zergatik Network Gap salbuespena lagun dezake
Lehenik eta behin, kontutan izan zure osasun planak ez duela sarearen gabeziaren salbuespena emateko irrikarik. Beren lana da beraientzat, eta horregatik garestia da. Hala ere, osasun-planak ez badu zure inguruko sare hornitzaile bat edo hornitzaileak behar ez duen osasun-zerbitzua eskaintzeko gai ez bada, ez da arrazoizko kostu-partekatze handiagoa ordaindu beharrik izango. osasun planak ez du hornitzaile sare nahikorik.
Horrela, aseguratzaileak sarearen hutsuneen salbuespena eman diezaiekezu sare hornitzaileetatik behar duzun laguntza jasotzeko, ordaindu beharrekoa baino gehiago ordaindu gabe.
Arrazoiak Network Gap Exception deritzo
Ezinezkoa da sarearen hutsuneen salbuespena sarea izan ezean:
- Eskatzen ari zaren arreta estalitako prestazioa da eta medikoki beharrezkoa da .
- Ez dago sare hornitzailerik, behar duzun zerbitzua eskaintzeko gai den neurrian. Osasun-plan bakoitza bere baitan definitzen du zentzuzko distantzia. Osasun plan batzuetan, 50 mila izan liteke. Beste batzuetan, distantzia handiagoa edo txikiagoa izan daiteke.
Zure egoera goiko baldintzetara egokitzen bada eta zure beharretara guztiak betetzen dituen sare hornitzaile bat kokatuta badago, zure aseguru-konpainia eskaera bat bidal dezakezu sare gap salbuespen gisa. Zenbait kasutan, sarearen hornitzaile horri zuretzat prest egoteko prest egon daiteke; Beste kasu batzuetan, zuk zeuk egin beharko duzu.
Sarearen hutsunearen salbuespena galdetu beharko zenuke arreta jaso aurretik . Zaintza lortu ondoren arte itxaron baduzu, zure osasun planak erreklamazioa sare moduan utziko du eta gehiago ordaindu beharko duzu.
Sareko hutsuneen salbuespen bakarra zerbitzu bakarrean biltzen da
Sareko hutsuneen salbuespenek ez dute emandako karta-bloke bat nahi duzun zerbitzurako sare hornitzaile bat ikusteko, nahi duzun edozein unetan.
Horren ordez, aseguratzaileak sarearen hutsunearen salbuespena ematen duenean, salbuespenek sarearen hornitzaile partikular batek hornitutako zerbitzu jakin bat bakarrik estaltzen du denbora mugatu batean.
Zer behar duzu zure salbuespenezko eskaera?
Sareko hutsuneen salbuespena eskatzeko behar duzun informazioa honako hau da:
- CPT edo HCPCS kodea behar duzun osasun zerbitzua edo prozedura deskribatzen duen kodea .
- ICD-10 kodea zure diagnostikoa deskribatzen.
- Sareko hornitzailearen kontaktu-informazioa kanpoan.
- Eskatutako zerbitzua jasotzeko espero duzun data-tarte bat. Adibidez, 2018ko otsailaren 1etik uztailaren 31ra arte.
- Esparru geografikoan espezialitate bereko hornitzaile guztien izenak, eta horregatik sarearen hornitzaile partikularrak ez du zerbitzu hori egiteko gai.
Sarearen hutsuneen salbuespena behar dituzun zerbitzuak barne hartzen dituela ziurtatzeko, lortu CPT kodeak, HCPCS kodeak eta ICD-10 kodeak saretik kanpoko hornitzaileak. Hori zaila bada, oraindik ere ez duzu hornitzailearekin hitzarturik izan, medikuei dagozkien mediku-kodeak hornitzeko gai izan zaitezke medikuak .
Zergatik zure sareko hornitzaileek ez du moztu azalduko
Sare sarearen salbuespen bat eskatzen ari zaren sare hornitzaile gisa erabiltzen dituzun espezialitate bereko hornitzaile sare hornitzaileek badituzu, zure osasun aseguru-konpainiari azaldu beharko diozu zergatik ezin duzu sarean erabili hornitzailea.
Hemen adibide bat. Demagun belarriaren kirurgia behar duzula eta sarearen gabeziaren salbuespena eskatzen duela kirurgia egiten duen kanpoko otorrinolaringologia estaltzeko. Hala ere, zure eremu geografikoan otorrinolaringologian sarea dago. Sareko otorrinolaringologiako adinekoak adinekoak dira, eskua dardara dauka eta kirurgiarik ez du egiten. Ez baduzu proaktiboa zure osasun planari azaltzeko, zergatik otorrinolaringologoek ezin dute behar duzun zerbitzua eman, zure eskaera ukatu egin daiteke.
Zer egin behar den zure eskaera ukatzen bada
Ez utzi zure eskaera ukatu arren. Deitu zure osasun asegurua enpresako zergatik jakiteko. Batzuetan, eskaerak arrazoi soilez ukatzen dira:
- Aseguratzaileak ezin izan du sarearen hornitzailearen bulegoarekin harremanetan jarri.
- Aseguratzaileak pentsatzen du zerbitzu bera emateko gai diren sare hornitzaileek.
- Aseguratzaileak ez du zure helbidea zuzena eta, beraz, uste baino sare hornitzaile hurbilago bizi zarela.
Akats horiek guztiak garbitu egin daitezke. Behin eskaera ukatu izana ulertzen duzunean, erabakia berretsi edo zure eskaera indartzeko informazio gehigarria barne hartzen duen eskaera berri bat bidal dezakezu.