Mediku-bulegoko langileek jakin behar dute
Osasun-aseguruen planen oinarriak ulertzea ahalbidetzen du mediku-bulegoetako langileek pazienteei modu eraginkorrean komunikatzeko beren osasun-prestazioen inguruko prestazioei buruz eta pazienteen kontuen xehetasunak aseguru-konpainien ordezkariekin eztabaidatzeko.
Aseguru mota bakoitzaren oinarrizko ulermena izatea erreklamazioak aurkezteko eta ordainketak biltzeko konplikazioak gutxituko ditu. Osasun-aseguruen bi motatako plan nagusiak daude:
- Indemnizazio asegurua
- Kudeatutako arretarako planak
Indemnizazio asegurua
Indemnizazio aseguruen planek ordainketa-zerbitzu ereduan oinarritutako mediku-bulegoetan ordainketak egiten dituzte. Ordainketa-zerbitzu batean, mediku bulegoak zenbateko finko bat ordainduko dio mota bakoitzari edo unitate zerbitzu bakoitzari. Bulegoko bisita, laborategi probak, erradiografiak edo beste zerbitzu batzuk banaka ordainduko dira ordainketen arabera. Ordainketa moduei esker, mediku-bulegoak gehienezko itzulkina jasoko du arreta-aldi bakoitzean.
Indemnizazio plan bat duten pazienteek ordainketa zerbitzuak ordaintzen dituzte eta aseguruen hornitzaileek estalitako zerbitzuak ordaintzeko eskatzen dute. Mediku-bulegoa soilik aldez aurretik baimena eskatzen duten zerbitzuei dagokie .
Horrez gain, indemnizazio planak:
- Bazkideek ez dute mediku-sarerik
- Ez da aipamenik behar espezialistei bisita egiteko
- Ordainketak zerbitzu estalitako ohiko, ohiko eta arrazoizkoak (UCR) kobratzen dira.
Kudeatutako arretarako planak
Kudeatzeko laguntza-planak osasun-laguntzaren kostuak kudeatzen ditu bere kideentzat, medikuen, espezialisten eta ospitaleen sarean laguntza koordinatuz eta planifikatuz. Lau asistentzia kudeatu plan daude:
- Osasun Mantentze Erakundeak (HMO)
- Hobetsitako hornitzaileen erakundeak (PPOak)
- Hornitzaile esklusiboen erakundeak (EPO)
- Punto de Servicio (POS) Planak
Jarraian azaltzen dira kudeatutako zainketa-plan horien arteko desberdintasun nagusiak.
1. Osasun Mantentze Erakundeak (HMO)
HMO planekin gehien nabarmentzen den ezaugarriena kapitalizazio- ordainketa metodoa da. Pazienteen ordainketei edo kapitalizazio ordainketei dagokienez, gaixoaren mediku-bulegoak jasotako hileko ordainketak finkoak dira. Zenbateko hori bera mantentzen da, nahiz eta zenbat gaixo dauden bisitak edo gastuak ordaintzeko kostua izan, nahiz eta ez duten arreta jasotzen. HMO baten beste ezaugarri batzuk hauek dira:
- Sareko hornitzaileei mugatuta daude larrialdietan izan ezik
- Gomendioak behar dira espezialista bat ikusteko
- Beharrezko baimena behar da zenbait zerbitzuetarako
- Kideek ez dute kotizazio minimorik eta minimorik
2. Hobetsitako hornitzaileen erakundeak (PPOak)
PPOk indemnizazio-planak antzekoak dira modu askotan. Bi PPO eta indemnizazio planak tarifa-zerbitzu-metodoaren arabera ordainduko dira. Ordainketa-zerbitzu batean, mediku bulegoak zenbateko finko bat ordainduko dio mota bakoitzari edo unitate zerbitzu bakoitzari. Bulegoko bisita, laborategi probak, erradiografiak edo beste zerbitzu batzuk banaka ordainduko dira ordainketen arabera. Ordainketa moduei esker, mediku-bulegoak gehienezko itzulkina jasoko du arreta-aldi bakoitzean. PPOren beste ezaugarri batzuk honakoak dira:
- Sarbideko hornitzaileetatik kanpo eta hornitzaile baimenduak, pazienteek gutxiago ordaintzen dute sareko hornitzaileek erabiltzen dutenean
- Ez da gomendiorik behar espezialista bat ikusteko
- Beharrezko baimena behar da zenbait zerbitzuetarako
- Kideek deductibles, copays eta coinsurance arduradun izan daitezke
3. Hornitzaileen erakunde esklusiboak (EPOak)
EPOak antzekoak dira baina PPOak baino gehiago murrizten dituzte.
- Sareko hornitzaileei mugatuta daude larrialdietan izan ezik
- Ez da gomendiorik behar espezialista bat ikusteko
- Beharrezko baimena behar da zenbait zerbitzuetarako
- Kideek deductibles, copays eta coinsurance arduradun izan daitezke
4. Punto de servicio (POS) planak
POS planak PPO planen eta HMO planen arteko gurutzaketa dira. POS planek sare sarearen zerbitzuak eskaintzen dituzte, ordea, batzuk mugatuak, murriztuak edo ez erabilgarriak izan daitezke.
- Sarbideko hornitzaileetatik kanpo eta hornitzaile baimenduak, pazienteek gutxiago ordaintzen dute sareko hornitzaileek erabiltzen dutenean
- Gomendioak behar dira espezialista bat ikusteko
- Beharrezko baimena behar da zenbait zerbitzuetarako
- Kideek deductibles, copays eta coinsurance arduradun izan daitezke