Zergatik norbaitek aseguru plan bat baino gehiago izatea nahi al du? Nori galdetzen diozue. Baliteke estaldura gehiago nahi izatea behar duzun osasun zerbitzura. Medicare eta beste aseguratzaileek, bestalde, beste interes bat dute. Osasun-plan bat baino gehiago badituzu, beste alderdiaren ordainketa-zama aldatu ahal izango dute.
Ez kezkatu. Norbait faktorea oinez joango da, eta betiere denek planaren arabera doa, ez da izango. Lehenengoa ordaindu behar du nork ulertu behar duen eta nork inor baztertzen duen gasturik ordaindu beharko du. Hau da, Medicare Bigarren mailako Ordainariak jokoan sartzen.
Zergatik nahi duzue Medicare gehiago eskaintzen duenari?
Medicare-k 56.8 milioi estatubatuar baino gehiago eskaintzen ditu osasun laguntza, baina horrek ez du nahitaez behar den guztia estaltzen. Demagun Medicare-k poltsikotik ordaintzera uzten duen elementu komun hau:
- Akupuntura
- Atzerriko bidaia zaintzeko salbuespen arraroak
- Chiropractor zerbitzuak bizkarrezuraren subluxazioa zuzentzeko izan ezik
- Zuzeneko begi-lentilak (kontaktu-lenteak edo betaurrekoak)
- Arreta zaindua (bainurako, apailatzearen, janzteko)
- dentures
- Oinak zaintzeko
- Entzuteko laguntzak
- Epe luzeko erizaintzako etxean arreta
- Larrialdietarako garraioa salbuespen arrarekin
- Askotariko botika, bitaminak eta osagarriak
- Errezeta botikak kategoria jakin batzuetan
- Itsasorako kanabiak
Hau ez da zerrenda zehatza, noski, baina ez da harritzekoa jendeak beste osasun estaldura jarraitzea hutsuneak betetzeko. Medicare osagarrien planak, Medigap planak ere deitzen diren bitartean, Medicare-ren poltsiko gastuen estaldura (kopiak , koinsuranceak eta kengarriak ) estaltzeko, plan horiek ez dute osasun estaldura osagarriak gehitzen zure estaldura lortzeko.
Horren ordez, jende askok beste asegurura itzultzen du, enplegatzaileek babestutako osasun planak, onura militarrak eta erretiro-onurak bezalako estaldura lortzeko.
Medicare eta enpresaburuen babesarekin
Gizarte Segurantzako prestazioetarako erretiroa adina 65 urtekoa izan zen, Medicare jasotzeko eskubidea duten adin berekoak. Hori guztia 1983an aldatu zenean Kongresuak legebiltzarkidea gainditu zuen erretiro-adina urtebetetzean oinarrituta. 1943 eta 1954 artean jaiotakoen artean, erretiroa 66 urte dauzka. Erretiro-adina handik pixka batera 67 urte bitartekoa da 1960. urteaz geroztik jaiotakoen kasuan. Hauteskunde-adinaren aurretik baino lehenago erretiratzeak Gizarte Segurantzaren ordainketa txikiagoak lortzen ditu.
Azken emaitza jende askok jada lan egiten du erretiro-funtsak maximizatzeko. Lanean, osasun-arretarako sarbidea ematen die beren enpresaburuek, bakarrik jarraitzeko aukera izan dezaten, jarraitu Medicare-n ere erregistratzen bazara edo Medicare-rekin ordezkatu edo bertan behera utzi.
Zure enpresariak babestutako osasun planak zure ezkontidea eta mendekotasunak estaltzeko aukera du, Medicarek bakarrik estaltzen du. Plan horiek ere Medicare-k ez dituen zerbitzuak estaltzen ditu. Matrikula bereziko epea baduzu, Medicare matrikulatu ahal izango duzu atzerapenik egin gabe amaitzen ez baduzu.
Horrek diru asko aurreztuko luke, ez baitaukazu bi plan desberdinetarako prima ordaindu behar.
Medicare eta enpresaburuen babesik gabeko osasun-plan bat badituzu, Medicare-k lehenbailehen ordainduko du egoera jakin batzuetan soilik. Erabakia zure adinean oinarritzen da, azken faseko gaixotasun kardiobaskularrak (ESRD) edo beste ezintasun batzuk dituzula, eta zenbat pertsona zure enpresarentzat lan egiten duten.
Medicare-ri buruzko irizpideak lehenbailehen ordaintzen ez badituzu, enpresariak babestutako osasun-plana fakturatuko da. Orduan ordaintzen ez dutenak Medicare fakturatuko dira. Medicare osasun-zerbitzuak ordainduko ditu, normalean medikuak beharrezkoak diren neurrian ikusten duen neurrian.
| Medicare lehen ordainduko da | Medicare bigarren ordainduko du |
|---|---|
|
|
Medicare eta COBRA
Osatu Omnibus Aurrekontu Berdintasunerako Legeak (COBRA) 1985. urratsa zure enpresako babesik gabeko osasun planarekin jarrai dezazun zure lana utzi ondoren. Legeak lanaldi osoko 20 langile edo gehiagoko enpresaburuen beharra du, osasun-planari epe luzerako sarbidea eskaintzeko, 18 hilabetean, gehienez ere amaitutzat edo desegiten den bitartean. COBRA estaldura iraupena 36 hilabetera arte luza daiteke zenbait baldintza betetzen badira.
Medicare eta COBRA harreman bikainak dituzte. COBRA baduzu Medicare matrikulatuta dagoenean, zure COBRA estaldura litekeena Medicare matrikulatzen duzun datan amaituko da. Medicare COBRA aukeratzerakoan dagoeneko baduzu, COBRA matrikula egiteko baimena duzu.
COBRA baduzu eta denbora horretan Medicare-eligible bihurtu baduzu, erabaki garrantzitsu bat egin behar duzu. Medicare-en matrikularen bidez zure COBRA prestazioak galduko dituzu zure buruarekin, zure ezkontidearen eta mendekoaren estaldura jarraitzeko gai izan arren. Medicare matrikula atzeratzea aukeratzen baduzu, kontutan izan zigorrak berandu egingo dituzula erregistratzea azkenik. COBRA prestazioak ez dituzu Medicare-rekin matrikula epea bereziko.
| Medicare lehen ordainduko da | Medicare bigarren ordainduko du |
|---|---|
|
|
Medicare eta Langileen Konpentsazio
Langileen kalte-ordainak modu ezberdinean funtzionatzen du zure enpresariak babestutako osasun-planak baino. Zurekin eta zure enpresaburuarekin hitzartutako akordio bat da, eta ez zaizkizu utziko, baldin eta zure mediku gastuak estaltzen badituzu edozein lan-istriputan. Langileen kalte-ordaina jasotzen duzunean, kalte larriak ezin dituzu galarazi. Onura horiek baztertzen badituzu, mina eta sufrimendua bezalako kalteengatik eska dezakezu.
Zure enpresaburuen babeserako osasun planaren prima ordaintzen duzun bitartean, langilearen kalte-ordainak ordaindu behar dituzu zure enpresariak. Ez dago kosturik. Lesio baten ondoren, erreklamazio bat jarri eta ebaluazio bat egiten da zure lesioa zure lantokiko ingurunearen ondorioa izan ala ez.
Langilearen kalte-ordaina eskaera ukatzen duen kasuetan edo partzialki estaltzen den predikatutako baldintzetan oinarritzen da. Esate baterako, bizkarreko mina kronikoa baduzu baina zure bizkarreko mina okerragoa da lesioa baten ondoren, zaila izan daiteke zure enpresariak zure sintomak nola erantzu zuen zehaztea. Medicare urratsak fase honetan lehen ordainketak egiteko.
Langileen kalte-ordaina ordainketa-gastuak ordaintzeko orduan ordaindu ahal izango dira, edo aldi baterako likidazioa eman ahal izango du. Fondo horietako batzuk Langileen Konpentsazio Medicare Ezarri Antolamenduan (WCMSAA) batean jartzen dira, epe luzeko konplikazioak sortzen dituzten lesioen etorkizuneko tratamenduetarako funtsak gordetzeko xedez. Medicare ez da ordainduko WCMSAAko fondoak agortu arte.
| Medicare lehen ordainduko da | Medicare bigarren ordainduko du |
|---|---|
|
|
Medicare eta osasun prestazio militarrak
Beteranoak bazara, aktibo dagoen zerbitzuko kide bat edo zerbitzu uniformekide bateko jubilatua baduzu, Beteranoen Administrazioko (VA) edo "TRICARE" izeneko programa bateko osasun prestazioak jasotzeko eskubidea izango duzu. Onura horiek modu berezian Medicareekin koordinatzen dira.
Lehenik eta behin, VAren onurak VA-baimenik gabeko instalazio batean jasotako arreta bakarrik jasoko du.
Bigarrenik, Medicare-k VA abonamenduak ordaindutako arreta eta alderantziz ordainduko ditu. Ez dago lehen mailako eta bigarren mailako ordainarien arazoa hemen.
Hirugarrenik, TRICARE eta Medicare kontzertuan lan egiten dute. Medicare Medicare-estalitako zerbitzuetarako ordainagiri nagusia da eta TRICAREk zerbitzu horiei lotutako edozein Medicare kengarriak edo koinsurance-kuotak estaltzen ditu. Medicare batek estaltzen ez duenean zerbitzua, TRICARE lehen ordaindua izango da.
Jasotzen duzun zaintzaren arabera, bai Medicare bai TRICARE-k, aldi berean, lehen mailako ordainagilea izatea posible da!
> Iturriak:
> Medicare eta beste osasun prestazio batzuk: lehen aldiz ordaintzen duen gida. Medicare eta Medicaid Zerbitzuen Zentroak. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> Medicare Matrikula taulan. Medicare eta Medicaid Zerbitzuen webguneko zentroak. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment%20Dashboard.html. Eguneratutako uztailaren 2016.
> Medicare Bigarren mailako ordainagilea. Medicare eta Medicaid Zerbitzuen webguneko zentroak. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. 2014ko urtarrilaren 30a eguneratua.
> Langileen kalte-ordainak Medicare ezarritako arauak ezarri. Medicare eta Medicaid Zerbitzuen webguneko zentroak. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html. 2016ko apirilaren 18a eguneratuta.