ORBITA epaiketa zuretzako
2017ko azaroan, Lancet- en klinika bakar baten emaitzak argitaratu ziren, kardiologia munduan kezkarik gabe hiltzen ari zelarik. ORBITA trialak hiru urteko kardiologia dogmoa zalantzan jarri zuen angina egonkorra tratatzeko stentsekin . Stentsek, ORBITAren epaiketa amaituta, ezinezkoa izan zen angina egonkorra hobetzeko kliniko hobekuntzako prozedura baten aurrean.
Ezin al dezakete onuradunek denbora guztian estentsioei egotzi zaiela plazeboa efektua baino gehiago ez dela? Adituak batailako lerroetan eratu zen gaua. Talde batek ORBITA epaiketa angina egonkorrean zuritzen duen praktika bukatu dela adierazi du. Bigarren aditu taldea azpimarratu zuen, hala ere, interesgarria izan zen ORBITA epaitegiak huts egin zezakeela eta ez zuela praktika klinikorik aldatu behar.
Biltzar gudaldi hau urte askotan ez da konponduko. Honek, jakina, zientzia klinikoak aurrera egiten du. Galdera guretzat: Zer da gaur egun angina egonkorrari aurre egiten ari den pertsona batek (adituek zalantza izaten jarraitzen duten bitartean) ustez orain?
Datu eskuragarriak atzera uzteko eta datu objektiboak bilatuz gero, ez da zaila izango angina egonkorra zentzuz tratatzeko planteamendu bat aurkitzea, eta entsegu klinikoetatik (ORBITA barne) ebidentzian oinarritzen da. gaur existitzen da.
Angina egonkorra duten tentsioak
Stents blokeatutako arteria baten barruan zabaldutako alanbre-sareak dira angioplasty prozedura batean. Angioplastikoan , globo bat atherosclerotic plaka gunean puztuta dago blokeoa arintzeko. Stent da, aldi berean, zabaldutako arteria irekita mantendu mantentzeko.
Angioplasty plus stenting ohi da medikuek aipatzen "percutaneous coronary intervention", edo PCI.
PCI arnas koronarioen injerto injerto inbaditzailea gutxiago garatu zen, bihotzeko kirurgiaren prozedura irekia. PCI garatu zenetik, saiheskia kirurgia tratatu duten koronario arterialaren gaixotasuna nabarmen jaitsi da.
PCI erabiltzea oso garrantzitsua da aldiz. Berehalako PCIk koronarioen sindrome akutua (ACS) jasaten duten pertsonen emaitzak nabarmen hobetzen ditu. Arteria koronarioko blokeatze akutu batek sortutako bizitza arriskuan jartzen du. ACSk eragindako hiru sindrome klinikoek angina ezegonkorra , ST segmentuen kotako miokardioko infartua (STEMI) , eta ez-ST segmentuen kotako miokardioko infartua (NSTEMI) ezartzen dute . Sindrome horietako askok, PCI azkarra ezarri dute, entsegu kliniko batzuek, aukeratuaren tratamendu gisa.
Urte askotan, stenting ere izan zen aukeraketa tratamendua angina-angina egonkorra izan zuten jende gehienak kronikoki, finkatutako eta partziala blockage arteria koronarioek eragindako. PCI pertsonengan angina arintzeko hau begi bistakoa zen guztiontzat, eta ondorioztatu zuten bihotz-erasoak jasateko arriskua murriztuko zutela ere.
Ondoren, 2000ko bukaeran, COURAGE trialak PCI-k ez zuela bihotz-gutxiegitasun edo heriotza arriskua gutxitu angina egonkorra duten pertsonentzat, medikuntza terapeutiko erasokorrarekin alderatuta. Orduz geroztik, jarraibide klinikoek kardiologoek Pgina erabiltzen dute angina egonkorretan, angina sintomak arintzeko eta botikak modu eraginkorrean tratatu ezin dituzten pertsonekin bakarrik.
Objektiboki dokumentatzeko zaila den bitartean, badirudi kardiologo askok (nahiz eta jarraibideek esaten duten eta entsegu klinikoen ebidentzia izan arren), angina egonkorra izateko lehen lerroko terapia erabiltzen jarraitu dute eta ez bigarren mailako terapia gisa drogak huts egiten duten pertsonak.
Horretarako, esango digute, ezerk ez baitu aingina kentzeko modurik izango.
Izan ere, ia guztiek uste dute stents dira angina arintzeko modurik eraginkorrena, nahiz eta kardiologoek medikuntza oldarkorra saihesteko eskatzen dutenak. Dogma birtual bihurtu da: bere eragozpen guztiak izan arren, stenting angina egonkorra tratatzeko modu oso fidagarria eta eraginkorra da.
Baina orain, ORBITA epaiketa honek dogma hau haserre bihurtzen du.
ORBITA Azterketarako zer egin
ORBITA ikertzaileek hipotesi harrigarria probatu dute. Galdetu zieten: Zer gertatuko litzateke pazienteek gaixoen angina erliebea stent baten ostean ez bada arteria irekitzearen ondorioz, baina plazebo efektua da? Hipotesi hau probatzeko, benetako stenting alderatu sham stenting prozedura.
200 lagunek angina egonkorrarekin eta gutxienez arteria koronarioko blokeo garrantzitsu bat (% 70 baino gehiago blokeatuta) matrikulatu zituzten. Tratamendu medikoa optimizatzeko sei asteko epea igaro ondoren, angina eta beren ariketa-gaitasuna neurtzeko oinarrizko azterketa-probak egin ondoren, gaiak ausazkoak izan ziren stent bat lortzeko edo sham stent procedure bat lortzeko. Fusioaren prozeduran, irakasgaiak PCI prozedura osoa jaso zuten, blokeoa zeharkatuz gero, alanbre bat sartuz, angioplastia edo stentik ez zuela benetan egin. Prozeduraren ondoren, bi taldeek PCI ondoren erabili ohi den anti-plaquetario terapia oldarkorra jaso zuten.
Sei aste igaro ondoren, gaixo guztiek berriro aztertu zuten angina eta ariketa gaitasuna neurtzeko. Ikertzaileek aurkitu zutenez, stents benetan jaso zituztenak zirrara handiagoa eman zieten bitartean, bi taldeen arteko aldea ez zen estatistikoki esanguratsua izan.
Hori dela eta, ondorioztatu dute, stenting ez da angina egonkorra duten pertsonak tratatzeko sham prozedura bat baino neurrizkoagoa.
ORBITA aztertzeko erreakzioak
ORBITA trialaren argitalpenarekin batera argitaratu den Lancet editorialak "ikerketa sakon eta sakona" izendatu zuen eta azterketa berriko gidalerroen eskaerak berrikusi behar zituela, angina egonkorra duten pazienteen PCI erabilera murrizteko "egokitzeko".
Interbentzioko kardiologoek (PCIk egiten dituztenak), euren erakundearen bidez (Angiografia eta Interbentzio Kardiobaskularreko Elkarteak, SCAI), ORBITAREN kritika zabala azkar askatu dute. SCAIk, besteak beste, azpimarratu zuen pazienteak angina nahiko baxuko angina izan zuela (hau da, askok ez lirateke PCIko hautagaiak lehenik); Prozesuaren amaierako puntua (ariketa denbora) nabarmenki subjektiboa eta aldakortasun handikoa da; azterketa txiki eta iraupen laburra da; eta frogak burutu dituen isquemaren neurria benetan objektiboa ("altuera estresaren higidura puntuazioaren indizea" izeneko neurri batek PCI hobekuntza nabarmena izan du. Hori dela eta, ondorioztatu dute, ORBITAren emaitzak, interesgarria izan arren, ez lirateke praktika klinikoa aldatzeko erabiliko.
Beraz, ikus dezakezun bezala, lerroen lerroak marraztu dira, eta gerriko gerrako hainbat urtez prestatu beharko genituzke.
Zer egin behar dugu hori guztia?
ORBITA trialak zalantzan jartzen du PCI eraginkorra angina egonkorraren sintomak tratatzeko. Bihotz-bihotzek ez dute suposatzen, egin duten moduan, arteria koronarioko goi-mailako blokeoak arintzeko magikoki sintomak desagertu egingo direla.
Hala ere, esku-hartze kardiologoek arazoak izaten dituzte ORBITA azterketarekin. Hau da arazo nagusienetakoa izan behar genukeena: hau da, pazienteak proba hauetan ausardia nahiko baxua duten angina izan zen, eta gaur egungo jarraibideen arabera, haietako askok ez lirateke inoiz izan PCIko hautagaiak lehenik. Beste era batera esanda, ez genuke espero stentingak paziente horietako asko eragin dezakeela. Izan ere, ez zuen eraginik izan aurrez aurrekoa izan behar zutela.
Aldi berean, esku-hartzaileek ez dute erosotasuna gehiegi behar epaiketa kritikatzeko. ORBITA azterketak, hain zuzen ere, frogatzen du pazienteen kategorian mundu errealean (adibidez, "esanguratsuak" diren blokeoak dituzten pertsonentzako ohiko moduak moderatzea gutxienekoak diren PCIak jasotzen dituzten pazienteen kasuan). ona neurtzeko.
Beraz, nahiz eta ORBITAk gaur egungo jarraibide formalak aldatzen ez dituela justifikatzen, gaur egungo mediku praktika hedatua aldatzen du.
Hemeroteka
Stents arterial koronarioaren gaixotasuna tratatzeko eraberritua. Sindrome koronario akutuetako bat duten pertsonentzat, PCIk heriotza eta ezintasun lehenagoko murrizketa garrantzitsuak ekarri ditu. Eta angina egonkor eta debilitagarri larria duten pertsonei (ORIBTAren proba probatu ez zuten talde bat), PCIk sintoma hobeak ekarri ditu.
Hala ere, stents saihestu behar dira, ahal den guztietan. PCI prozeduraren errendimenduaz arduratzen den arriskuaz gain, stentearen presentzia epe luzeko kudeaketa-arazo bat sortzen du, bai sendagileak zein pazienteak, zeinaren azken ebazpena argi geratzen baita. Hau da, PCI ondoren beharrezkoa den anti-plateletaren botika indartsua saihesteko segurua al da? (Bereziki, nahaspila prozedura izan zuten ORIBTAren saiakuntzako hainbat pazienteek hemorragia-gertakari handiak jasan zituzten jarraipenean.) Irakurri gehiago stents-ekin etengabeko arazoa .
Angina egonkor badaukazu gaur egun, zure kardiologoa ez da PCIa egiteko gogorik. Stenting-ek ez du zure arazo medikoa erabat konponduko (angina ondo tratatzen badu ere); Horren ordez, stentingek beste kudeaketa kroniko bat kudeatuko du.
PCIrekin zuzenean jauzi beharrean, kasu gehienetan, kardiologoak tratamendu mediko anti-angulararen aurkako tratamendu oldarkorra eta zapaldua sustatu behar du, eta angina egonkorra duten pertsonak tratamendu medikoarekin hasitako ideia ongietorria eman beharko lukete. Bi alderdiek pazientzia izan behar dute, medikuntza terapia optimoa lortzeko aste batzuk edo hilabeteak izan ditzakeelako.
Angina esanguratsu bat izaten jarraitzen badu, medikuntza terapeutikoaren saiakera oldarkor baten ondoren, hori kontuan hartu behar da stent baterako. Irakurri gehiago stent bat behar duzun benetan .
A Word From
ORBITA trialak angina egonkorren tratamenduari buruzko kardiologia munduan nahasketa esanguratsua sortzen du.
Hala eta guztiz ere, angina egonkorra baldin baduzu, epaiketa honen emaitzek ez lukete zure tratamendua askoz zailagoa izango, betiere zuk eta zure medikuak froga objektiboak egiten dituztela.
ORBITA trialak ez duela angina egonkorrak nola tratatu behar diren aldatzeko justifikatzen duen bitartean, kardiologo errealek askotan tratatu ohi duten aldaketa bat justifikatzen du.
> Iturriak:
> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Arteria Koronario Interbentzionarioa Anbina egonkorrean (Orbita): A bikoitza itsu eta ausazko kontrolatutako proba. Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Laburpena
> Brown DL, Redberg RF. Azkeneko iltzeak Angina egonkorretan PCI-ko hilkutxa? Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S01406736 (17) 32757-5. editorial
> Angiografia kardiobaskularreko eta esku-hartzeetarako gizartea. SCAI Sham PCI Trial Of Indarguneak eta Ahuleziak Aztertu. 2016ko azaroaren 2a. Https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html